介護自動記録AIアプリFonLogスマホ借用書
FonLogインストール済みスマートフォン貸し出しにご興味いただきありがとうございます。
介護・医療関係事業者に限り、1台を無料でお貸し出しいたします。
借用にあたって、下記の項目にご記入ください。
ご記入後、審査に通りましたらスマートフォンを送付させていただきます。
Email address *
施設・事業所名 *
担当者お名前 *
電話番号 *
送付先住所 *
返却期限 *
基本的には1ヶ月間の借用でお願いします。
MM
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DD
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YYYY
借用品一覧
・FonLogインストール済み スマートフォン:1台
・ACアダプター・充電ケーブル:1セット


※発送・返却は九州工業大学または合同会社AUTOCAREからとなります。
同意 *
上記の品目を借用し、借用期間中に破損、紛失等があった場合は、修理、弁償の上、返却することに同意していただけますか?
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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