Aanmeldingsformulier Otro Elements Care Nascholing 2.0
Hartelijk dank voor jouw interesse in de medische nascholingen van Otro Elements Care in de magische Italiaanse Alpen.

Dit is het officiële aanmeldingsformulier voor de vervolg nascholing 'Leefstijl verdiepingscursus’ voor huisartsen en medisch specialisten (Otro 2.0). We gaan ervan uit dat je alle informatie op de website goed hebt doorgenomen, dan kan je je nu aanmelden!

Vul hieronder de gevraagde gegevens in en vergeet aan het einde niet op 'verzenden' te klikken.  Uiteraard zullen we zorgvuldig omgaan met je gegevens.

Na aanmelding ontvang je van ons een bevestigingsmail met een factuur. Na ontvangst van jouw aanbetaling is de aanmelding pas echt compleet. Daarna ontvang je relevante informatie ter voorbereiding op de nascholing met onder andere reisgegevens, paklijst etc.
We kijken alvast uit naar ons gezamenlijke avontuur in de bergen,

Hartelijke groet van het Otro Elements Care Team


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ik meld mij aan voor (meerdere opties mogelijk) *
Required
Je gegevens
Voornaam *
Evt. tussenvoegsel *
Achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
(Praktijk) Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer *
Meld je samen met iemand anders aan? Zo ja, wie *
Contactpersoon in geval van nood (ICE) *
Graag de naam, het telefoonnummer en jouw relatie tot deze contactpersoon
Naam en adres voor op de factuur (OTRO Elements Care heeft een CRKBO keurmerk dus de nascholingen zijn BTW vrijgesteld
BIG nummer *
Fysieke conditie
Hieronder volgen een aantal vragen met betrekking tot je gezondheid en conditie
Welke sport(en) beoefen je *
Hoeveel uur per week doe je aan (stevige) inspanning (fietsen, wandelen, overige sporten)? *
Hoe beoordeel je je eigen lichamelijke conditie? *
Matig, mijn conditie is niet optimaal
Goed, ik voel me fit en energiek
Heb je bergsport ervaring? Zo ja, welke? *
Medische gegegevens
Gebruik je medicijnen, zo ja welke? *
Heb je ooit hart- en/of longproblemen gehad? *
Required
Heb je een allergie voor specifiek voedsel of iets anders? *
Heb je specifieke dieetwensen? *
In Otro verblijven we in berghutten met kamers voor twee of meerdere personen. Heb je een voorkeur om met iemand de berghut te delen? Zo ja, met wie? * *
Overige gegevens
Voor huisartsen: Ben je praktijkhouder, HIDHA of waarnemer? *
Voor medisch specialisten: welk specialisme? *
Is er nog iets anders wat belangrijk is voor ons om te weten? * *
Akkoord en bevestiging
Algemene voorwaarden, aansprakelijkheid & annulering OTRO Elements Care Foundation (OECF)
​1. De deelnemer is gehouden zorg te dragen voor een passende en dekkende verzekering welke de risico's dekt van zoekgeraakte en/of beschadigde eigendommen, ongevallen c.q. letsel, invaliditeit en/of overlijden. ​
2. Begeleiders van OTRO Elements Care zijn niet aansprakelijk en worden gevrijwaard van enige schade die de deelnemer lijdt ten tijde van de nascholing, van welke aard dan ook. ​
3. De deelnemer is en blijft zelf verantwoordelijk voor de inschatting of hij/zij in voldoende conditie is om desbetreffende activiteiten te beoefenen.​
4. Annuleren van de inschrijving kan uitsluitend via e-mail (info@otroelementscare.nl). U ontvangt dan een ontvangstbevestiging. Na aanmelding heeft u 14 dagen bedenktijd en u kunt binnen die tijd kosteloos annuleren. Bij annulering tot twee maanden voor aanvang van de cursus zijn de annuleringskosten €150,- en binnen twee maanden voor de cursus bent u het gehele bedrag verschuldigd. Wij adviseren om een annuleringsverzekering af te sluiten.
Heb je bovenstaande algemene voorwaarden gelezen en akkoord bevonden? *
Hartelijk bedankt voor het invullen!
Een kopie van het ingevulde formulier wordt automatisch naar het door jou opgegeven email adres verzonden.

Rest ons te zeggen: We kijken er naar uit je in de Italiaanse Alpen te mogen ontvangen om samen een mooi avontuur aan te gaan!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Otro Elements. Report Abuse