住院探病預約申請
安泰醫院-住院探病預約申請
探病者的身分證/居留證號: *
探病單位 *
探視病患姓名 *
探視日期 *
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探病者的姓名: *
探病者的手機號碼: *
探病者的地址: *
探病者與病人的關係: *
探病者的體溫: *
預約人最近21天內並無發燒、咳嗽、呼吸急促、喉嚨痛、流鼻水∕鼻塞、腹瀉、嗅(味)覺異常、全身倦怠、四肢無力症狀。 *
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最近14日內旅遊史? *
職業別:您的職業別為何? *
接觸史:您近期接觸及出入場所? *
是否群聚:您近一個月內群聚史? *
聲明 *
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