Inscriptions 2018-2019 - " Goupe Eveil 1"
Mercredi 11h00-12h00 à Cessy
NOM de l'enfant *
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Prénom de l'enfant *
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Sexe *
Required
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationalité *
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Adresse *
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Nom Prénom du représentant Légal *
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Téléphone 1 *
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Téléphone 2
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Mail 1 *
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Mail 2
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Transport
J'autorise le club à transporter mon enfant pour se rendre sur les lieux de compétitions, manifestations et sorties organisées, par le transport collectif ou individuel.
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Photos / vidéos
J'autorise le club à prendre des photos ou vidéos lors des séances liées aux activités du club et à les diffuser sur son site internet ou tout autre support de communication ( Presse, affiches)
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Autorisation Parentale
Le responsable légal de l'enfant mineur, autorise d'une part le chirurgien à pratiquer tous les cas liés à l'intervention chirurgicale et à l'anesthésiste réanimateur à pratiquer les actes détachables du processus opératoire. D'autre part à pratiquer ou faire pratiquer tous les examens nécessaires à l'établissement du diagnostic voire le cas échéant dans un centre hospitalier, ainsi que sa sortie après soins et accord du médecin, sous la responsabilité d'un des cadres ou d'un entraîneur.
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Numéro de sécurité Sociale *
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NOM de l'assurance privée
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Numéro de contrat
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Hôpital souhaité *
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Problème particulier
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Signature
En cochant cette case ci dessous:
J'atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur, des chartes parents/gymnastes (disponibles sur le site lagexoise.fr).
Je certifie l'exactitude des données ci-dessus
Je signe la fiche d'inscription et l'autorisation parentale

*
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