Liga voor Gelaryngectomeerden-vzw
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Infodag Laryngectomie 4 mei 2019
Voornaam & Familienaam *
Straat & Huisnummer & Busnummer *
Postcode / gemeente *
E-mail *
Telefoon en of GSM nummer *
Ik ben : *
Required
Aan welke Workshop wilt u deelnemen *
Voor deelname aan de lunch wens ik (aantal) Visstoofpotje *
Voor deelname aan de lunch wens ik ( aantal ) Rundsstoofpotje *
Ik betaal hiervoor 15 Euro per persoon op het rekeningnummer BE 41 7350 4858 9510 van de "Liga voor Gelaryngectomeerden vzw" met vermelding van uw naam en " Infodag LX. ".
Inschrijven voor 26 april 2019 .

Uw inschrijving is pas definitief na ontvangst van betaling !
Bedankt voor uw inschrijving : het Bestuur
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.