Liga voor Gelaryngectomeerden-vzw
Email address *
Infodag Laryngectomie 4 mei 2019
Voornaam & Familienaam *
Your answer
Straat & Huisnummer & Busnummer *
Your answer
Postcode / gemeente *
Your answer
E-mail *
Your answer
Telefoon en of GSM nummer *
Your answer
Ik ben : *
Required
Aan welke Workshop wilt u deelnemen *
Voor deelname aan de lunch wens ik (aantal) Visstoofpotje *
Your answer
Voor deelname aan de lunch wens ik ( aantal ) Rundsstoofpotje *
Your answer
Ik betaal hiervoor 15 Euro per persoon op het rekeningnummer BE 41 7350 4858 9510 van de "Liga voor Gelaryngectomeerden vzw" met vermelding van uw naam en " Infodag LX. ".
Inschrijven voor 26 april 2019 .

Uw inschrijving is pas definitief na ontvangst van betaling !
Bedankt voor uw inschrijving : het Bestuur

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.