Dane osobowe pacjenta
Internetowe zamówienie recept może się odbyć jedynie na leki, które wcześniej były przepisane przez lekarza naszej przychodnii w związku z leczeniem chorób przewlekłych (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba refluksowa przełyku). Każda zmiana leczenia musi się odbyć w oparciu o konsultację z lekarzem. Możliwe jest jednoczesne zamówienie recept maksymalnie na 10 leków.
Email address *
Imię i nazwisko *
Your answer
Ulica i nr. domu/nr. mieszkania
Your answer
Miejscowość
Your answer
Kod pocztowy
Your answer
PESEL *
Your answer
Telefon
Pozwoli nam wyjaśnić ewentualne wątpliwości
Your answer
Leczenie szpitalne
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Bahama Tomasz Pałetko. Report Abuse