【マグネシウム製品体験モニター】前、「事前アンケート」

「しなやかで丈夫な身体」をテーマとして、マグネシウム製品を「飲む」方法で、「身体の内側」からマグネシウム不足を補うことで、医学で認められているマグネシウムの効果を検証します。
【確認】

★　本アンケート回答後、マグネシウム製品を無料で体験モニターできます。
　本アンケート回答内容は、今後の活動に匿名で使用させていただきます。

ご協力のほど宜しくお願い申し上げます。

※全ての質問に回答チェックや記入をお願い致します。

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マグネシウム製品　モニター体験事前アンケート

１～４は当てはまるものにどれか１つチェック、５～ご自身の事についてご記載下さい。

回答番号 *
サンクスカードの右上に記載の05から始まる4桁の数字を入力してください。
1.    現在の年齢を教えてください。 *

2.  【セミナー当日】MINERAL　SAUCEを飲む前・後の「前屈」測定（床から指先まで）の結果を教えてください。　

 *
「飲む前」（ｃｍ）
 *
「飲んだ後」（ｃｍ）
 *
3.    MINERAL　SAUCEを飲んでからどのくらいで効果がありましたか？
 *
4.    下記アンケートからは、今おきている・よくおこる・感じている「身体の悩み」「傷病」を教えてください。 

※どちらかにチェックをして下さい。

1 アルコールをよく飲む
 *
2 インスタント食品をよく食べる
 *
3 過度な運動をしている
 *
4 薬を服用している
 *
5 サプリメントを服用している
 *
6 よく汗をかく
 *
7 つまづく・転ぶ
 *
8 めまい・立ち眩みがある
 *
9 歩幅が狭くなった
 *
10 姿勢が悪い
 *
11 1日に同じ姿勢でいることが多い
 *
12 身体が硬い
 *
13 身体が凝る
 *
14 身体がこわばる
 *
15 身体のむくみ
 *
16 身体に痛みを感じる
 *
17 身体の動きが鈍くなったと感じる
 *
18 身体がつる（こむら返り）
 *
19 疲れから手足やその他にしびれの感覚がある
 *
20 まぶた等ピクピク筋痙攣が起きる
 *
21 身体的な疲れを感じやすい・疲れがとれない
 *
22 精神的な疲れを感じやすい・疲れがとれない
 *
23 精神的ストレス・イライラを感じる
 *
24 憂鬱や不安と感じることがある
 *
25 睡眠が浅く、寝不足なことが多い
 *
26 朝の目覚めが悪い
 *
27 食欲がわかない
 *
28 お腹の不快感を感じる
 *
29 ポッコリお腹がつらい
 *
30 軟便気味・便秘気味だ
 *
31 肥満（メタボリックシンドローム）である
 *
32 日常的に偏頭痛に悩んでいる
 *
33 血圧が高めである
 *
34 冷え症である
 *
35 風邪を引きやすい
 *
36 口内炎・歯周病である
 *
37 ニキビ・吹き出物がある
 *
38 乾燥肌である
 *
39 アトピー症状がある
 *
40 アレルギー症状がある
 *
5．その他　今１番悩んでいる「身体の悩み」・「傷病」があれば教えてください。
 *
※「身体の悩み」・「傷病」が無い場合は「なし」とご記入ください。
6.　体験モニターに参加する目的とマグネシウムに求めることを具体的に教えてください。
 *
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