2022年 ロッククライミング教室 参加申込書
必要事項を記入の上、最後に「送信」ボタンを押して下さい。
基本的にはメールでご連絡いたしますので、アドレスにお間違いがないか再度ご確認下さい。
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個人情報について
登山届の提出や山行の打ち合わせ等に使用します
申込形態 *
お名前 *
お名前ふりがな *
性別 *
生年月日 *
西暦でご記入下さい。(例:2000年1月1日)
住所 *
都道府県からご記入ください
携帯電話番号 *
緊急時やメールで連絡がとれない場合のみ使用させていただきます。(例:090-0000-1111)
緊急連絡先電話番号 *
緊急連絡先の続柄 *
クライミング歴 *
回数やジャンルなど
クライミング装備を1種類でもお持ちですか? *
クライミング装備とはハーネス、ヘルメット、クライミングシューズ、確保器、スリング、革手袋、カラビナ等
所有の装備について
上の質問で装備有りを選択の方は、下の装備リストからお持ちの装備にチェックをつけてください。
山岳保険について *
加入山岳保険について
上の質問で加入済みを選択の方は保険会社、保険種類、労山基金に加入の会員は口数をご記入下さい。
参加状況
各実施日の参加の可否をお知らせ下さい。座学の参加は必須となります。
3月10日(木)座学 *
午後7時~9時頃 長田区文化センター3F 講習室1
3月26日(土)第1回実技 *
午前9時頃~午後4時頃 神戸登山研修所
3月27日(日)第2回実技 *
午前9時頃~午後4時頃 芦屋ロックガーデン
4月9日(土)第3回実技 *
午前9時頃~午後4時頃 蓬莱峡
メッセージ
同意について
以下3つの文章はこのページ最上部にあります。すべてお読みいただき下記項目に☑をお願いします。
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