FORMULARIO PARA SOLICITUD DE MUESTRAS MÉDICAS
Le damos la bienvenida y agradecemos su interés en formar parte de la red de profesionales a nivel nacional, que realizará la primera experiencia de uso multicéntrica de los productos CUPERSAN.

Este formulario reune información del PROFESIONAL que participará. La información recaudada es relevante para nosotros, ya que nos permitirá completar la trazabilidad de las MUESTRAS MÉDICAS entregadas y mantener el contacto con toda la red.

Al finalizar este formulario podra usted programar una visita virtual por video-llamada de 15 minutos, en la que recibira información técnica importante para el uso de CUPERSAN y se programará el envio de muestras.
Email address *
Telefono *
NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE *
PRIMER APELLIDO DEL PROFESIONAL TRATANTE *
SEGUNDO APELLIDO DEL PROFESIONAL TRATANTE *
OCUPACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE *
EXPERIENCIA EN CURACIONES (Enfermeras/os)
CIUDAD DONDE SE REALIZARÁ LA EXPERIENCIA DE USO *
LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA EXPERIENCIA DE USO *
NOMBRE DEL LUGAR DONDE SE REALIZARÁ LA EXPERIENCIA DE USO *
CANTIDAD DE PACIENTES QUE DESEA TRATAR CON CUPERSAN. *
DIRECCIÓN PARA ENVÍO DE LAS MUESTRAS PROFESIONALES *
CONFIRMACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE VISITA MÉDICA VIRTUAL
Para programar la visita virtual, debe presionar enviar el formulario y luego aparecerá un mensaje con un link que le direccionará a un calendario con las fechas y horarios disponibles.
Tras esta reunión se gestionará el envío de muestras médicas.

Muchas gracias por su tiempo y seguimos en contacto!

Equipo Cupersan.

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