JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Medische fiche HUPsaKEE sportkamp
Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en enkel gebruikt in geval van nood. Deze kunnen doorgegeven worden aan hulpverleners.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Naam + voornaam kind
*
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon
*
Your answer
Welke week zal u kind deelnemen?
*
Week 1
Week 2
Required
Contactgegevens huisdokter (naam + telefoonnummer)
Your answer
Heeft u kind een ziekte of beperking?
Zo ja, welke + handeling?
Your answer
Heeft u kind een allergie?
Zo ja, welke + handeling in geval van nood?
Your answer
Neemt u kind medicatie? Zo ja, welke en hoeveelheid? (Wij dienen enkel medicatie toe indien een doktersvoorschrift)
Your answer
Heeft u kind gedragsproblemen waar wij moeten mee rekening houden?
Your answer
PRIVACY: mogen er foto's genomen worden van je kind en gepubliceerd worden op de facebookpagina en/of instagram pagina van HUPsaKEE?
ja
nee
Clear selection
Opmerkingen
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
