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病院見学申請書
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性別（ロッカーを準備するために伺っています）
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男
女
所属先（学生さんは学年も）
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所属先
*
獣医師または獣医大学在学中
動物看護師または、動物看護師系の大学、専門学校在学中
その他
Other:
※上記質問でご就労中の動物看護師の方に質問です。
愛玩動物看護師の資格を持っている
愛玩動物看護師の資格を持っていいない
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住所（郵便番号も）
*
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電話番号(本人）
*
Your answer
緊急連絡先（見学中の体調不良時に連絡することがあります）
*
Your answer
見学希望科
*
組み合わせによりますが、１日１～２科までの見学となります。
内科（祝日以外の月曜日～木曜日）
外科（祝日以外の火曜日～金曜日）
麻酔科(祝日以外の火曜日～金曜日）
神経科（祝日以外の月・火・水・金曜日）
循環器科（祝日以外の水曜日～金曜日）
皮膚科（月曜日・金曜日）
救急センター（昼間）（祝日以外の月曜日～金曜日）
救急センター(夜間）（祝日以外の月曜日～金曜日）
画像診断科（祝日以外の月・水・木）
病理科(祝日以外の月曜日～金曜日）
臨床病理科(祝日以外の月曜日～金曜日）
医事課
その他（清掃等）
Required
第1見学希望日
*
MM
/
DD
/
YYYY
第2見学希望日
MM
/
DD
/
YYYY
第3見学希望日
MM
/
DD
/
YYYY
希望日数
1日
2日間
3日間
4日以上
Clear selection
見学理由
*
就活のため
単位実習のため
専科研修生希望のため
その他（次の設問で理由をお聞かせください）
見学理由「その他」とご回答された方は、その理由をご記入ください。
Your answer
当院を知ったきっかけ
*
当院HP
知人・友人
学校・勤務先・紹介病院様関係
セミナー等
求人媒体
その他（次の設問で具体的にお知らせください）
当院を知ったきっかけ「その他」とご回答された方は、その理由をご記入ください。
Your answer
就活者の方は、卒業年度を教えてください。
Your answer
当日の交通手段をお聞かせください。
*
車、バイク、自転車
公共交通機関
獣医師（獣医大学生）の方には、見学時の白衣を貸与しています。サイズをお聞かせください。
LL
L
M
Clear selection
＊これまでの項目で選択ができない項目がありましたら、下記に記載をお願いします。
Your answer
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