Formulaire de candidature des paiements en tranches (ONLINE-PHARMADREAM)
Une fois que vous aurez rempli ce formulaire, nous vous contacterons après examen de votre candidature. L'éligibilité à ce service de paiements fractionnés se fait sous le respect de notre politique interne .Les détails des commandes et remboursement seront réglés en interne.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
AIDES SOCIALES PHARMA DREAM
1. Noms et prénoms *
2. Ville et quartier de résidence *
3.  Profession *
Required
4. Téléphone whatsapp ou telegram *
5. Quel(s) article(s) voulez-vous? et quel(s) est(sont) leur(s) prix *
6. A quelle hauteur souhaitez vous être accompagner pour l'achat de votre article? *
Required
7. Etes-vous déjà adhérent(e) à la fondation PHARMADREAM? *
8. Souhaitez-vous bénéficiez des mini-dépannages? *
9. Quand souhaiteriez-vous adhérer? *
Required
10. Quelles sont vos attentes vis-à-vis de la Fondation PHARMADREAM ? *
11. Avez-vous pris connaissance des conditions d'éligibilité aux paiements en tranches? *
Captionless Image
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of FONDATION PHARMA DREAM.

Does this form look suspicious? Report