Žádost o dotaci - ZinzinoGroup | Pomáháme společně

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vyplňte prosím tento formulář k žádosti o dotaci.

Datum narození dítěte *

YYYY

Telefonní číslo *

Jaká je diagnóza dítěte? *

Mentální retardace

Autismus

Dětská obrna

Onkologické onemocnění

Other:

Splňuje rodina dítěte tyto podmínky? *

Sociálně slabá rodina

Samoživitelka / Samoživitel

Finančně nákladná léčba

Sdružení lidí, které pomáhá ostatním lidem

Other:

Užívá dítě produkty Zinzino? *

Ano (specifikujte do poznámek jaké produkty, jak dlouho a přiložte informaci o výsledcích testů)

Required

Souhlasím s těmito podmínkami: *

Žadatel v pravidelných cyklech stanovených ve Zprostředkovatelské smlouvě bude informovat pověřeného pracovníka o dalším vývoji v průběhu projektu (výsledky Balance testů, změny stavů dítěte, poskytnutí fotografií nebo videa atd.)

Žadatel dárci poskytne na vyzvání informace o užití darů.

Žadatel (rodina dítěte) bude aktivně spolupracovat při zveřejňování o změně stavu svého dítěte.

Required

Poznámky (například kdo Vám řekl o této možnosti dotace aj.)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.