טופס הרשמה לכיתות העל-אזוריות - רובוטיקה (מכטרוניקה) - כיתה י"ב
מרכז המעבדות למדעים ע"ש בלמונטה, האוניברסיטה העברית בירושלים, קמפוס אדמונד י' ספרא, ירושלים 91904
לברורים בנושא רישום ניתן לפנות לטלפון: 02-6584161
לברורים בנושא תשלום בלבד ניתן לפנות לגב' אתי מורדוב, טלפון: 02-6584139.
פרטי התלמיד/ה
שם פרטי
Your answer
שם משפחה
Your answer
מס' ת.ז.
(9 ספרות)
Your answer
מין
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
שם בית הספר
Your answer
דוא"ל
Your answer
טלפון נייד
Your answer
טלפון בבית
Your answer
פרטי הורי התלמיד/ה
שם הורה 1
Your answer
מס' ת.ז.
Your answer
טלפון בעבודה
Your answer
טלפון נייד
Your answer
דוא"ל
Your answer
שם הורה 2
Your answer
מס' ת.ז.
Your answer
טלפון בעבודה
Your answer
טלפון נייד
Your answer
דוא"ל
Your answer
כתובת מגורים
רחוב
Your answer
עיר
Your answer
מיקוד
Your answer
הערות
Your answer
אישור ביה"ס
הריני מאשר/ת לתלמיד/ה הר"מ להצטרף ללימודים במגמה הנ"ל במסגרת הכיתות העל-אזוריות של מנח"י.
שם מנהל/ת ביה"ס
Your answer
תאריך
MM
/
DD
/
YYYY
אישור ההורים
הריני מאשר/ת לבני/בתי הר"מ להצטרף ללימודים במגמה הנ"ל במסגרת הכיתות העל-אזוריות של מנח"י.
Required
הצהרה על מגבלה רפואית
במידה ויש מגבלה רפואית, אנא פרט (נא להתייחס לאלרגיות ולכל רגישויות אחרות):
Your answer
הצהרה על צרכים מיוחדים
במידה ויש צרכים מיוחדים, אנא פרט:
Your answer
ידוע לי כי מפעם לפעם יצולמו חלק מהפעילויות לצורכי תיעוד ויועלו לאתר הבית ודף הפייסבוק של המרכז/האוניברסיטה.
שם ההורה
Your answer
תאריך
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms