Картка для отримання гуманітарної допомоги в Мирноградській МО ТЧХУ
Заповнення данної форми дає змогу отримати картку для можливості отримання гуманітарної допомоги* в МИРНОГРАДСЬКІЙ МІСЬКІЙ ОРГАНІЗАЦІЇ ТОВАРІСТВА ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА УКРАЇНИ.
* за категоріями та за наявності.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище *
Ім'я *
По батькові *
Стать *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Мобільний телефон *
Необхідно заповнювати у форматі "+380ХХХХХХХХХ"
Додатковий номер (за наявності)
Необхідно заповнювати у форматі "+380ХХХХХХХХХ"
Адреса реєстації *
Необхідно заповнювати у форматі "м. ___________, в. _________ __/__", якщо обрасть та/або район відрізняються від нашого (Донецька обл., Покровський район), то необхідно вказати ці данніт
Адреса фактичного проживання *
Необхідно заповнювати у форматі "м. ___________, в. _________ __/__"
Кількісний склад родини (з урахуванням Вас) *
Кількісний склад неповнолітних членів родини *
Примітки (хроничні захворювання, інвалідності, пільги, ВПО, потреби в індивідуальній допомозі тощо)
Я надаю згоду, на зберігання та обробку моїх персональних данних *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms