JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
DAI VOCE ALLE TUE SCELTE
QUESTIONARIO anonimo - SI PREGA DI COMPILARE INTERAMENTE
LEGENDA: CERCHIO = RISPOSTA SINGOLA, QUADRATO = POSSIBILE RISPOSTA MULTIPLA
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1. Ha mai sentito parlare di Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT in precedenza?
Sì
No
Clear selection
2. Se sì, da chi?
Medico di famiglia
Medico di fiducia
Scuola
Familiari
Amici
Stampa
TV
Radio
Social
Other:
3. Come indicherebbe il suo grado di conoscenza delle DAT?
Nullo
Scarso
Medio
Buono
Ottimo
Clear selection
4. Il Modulo DAT che le abbiamo fornito ha suscitato in lei:
Senso di fastidio
Senso di ansia
Indifferenza
Interesse
Riflessioni
Other:
Clear selection
5. Ha già compilato le DAT?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 8)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
6. Se non le ha ancora compilate, pensa di farlo?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 10)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
7. Se ha scelto di non compilarle, potrebbe indicarne il perché? Risponda e passi alla domanda 10
Troppo giovane per farlo
Voglio pensarci ancora
Voglio essere tenuto in vita in ogni situazione
Motivi culturali
Motivi religiosi
Other:
8. Se le ha compilate, le ha anche consegnate?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 10)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
9. Se non le ha consegnate, potrebbe indicarne il motivo:
Voglio pensarci ancora
Non ho avuto tempo
Voglio essere tenuto in vita in ogni situazione
Motivi culturali
Motivi religiosi
Other:
10. Questo Modulo DAT le sembra chiaro e comprensibile in tutte le sue parti?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
11. Le definizioni del Glossario sono utili e sufficientemente chiare?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
12. La terminologia utilizzata nel Glossario è sufficientemente comprensibile?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
13. Quali ambiti andrebbero migliorati secondo lei?
Your answer
14. Ritiene importante essere aiutato nella comprensione del Modulo DAT prima di compilarlo?
Sì
No
Forse
Clear selection
15. Se sì, da chi?
Medico di famiglia
Medico di fiducia
Psicologo
Familiare
Amico
Volontario esperto
Other:
16. E' Volontaria/Volontario di una delle seguenti Associazioni: Presenza Amica - AVO Garbagnate M.se - Porta Aperta - La Lampada di Aladino?
Sì
No
Clear selection
17. Indichi se è parte di una delle seguenti realtà
Scuola di Specializzazione in Geriatria UNIMI
Corso di Laurea in Educazione Professionale UNIMI
ManagerNoProfit/Professionisti associati
Nessuna delle precedenti
Clear selection
18. Cortesemente, indichi a quale fascia di età appartiene
18/25
26/35
36/50
51/70
Oltre 70
Clear selection
19. Sesso
Maschio
Femmina
Clear selection
20. Titolo di studio
Elementare
Media inferiore
Media superiore
Laurea
Nessuno
Clear selection
21. Professione - Lavoro
Disoccupato
Studente
Casalinga
Dipendente
Libero professionista
Imprenditore
Pensionato
Other:
Clear selection
22. Città in cui abita
Your answer
1. Ha mai sentito parlare di Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT in precedenza?
Sì
No
Clear selection
2. Se sì, da chi?
Medico di famiglia
Medico di fiducia
Scuola
Familiari
Amici
Stampa
TV
Radio
Social
Other:
3. Come indicherebbe il suo grado di conoscenza delle DAT?
Nullo
Scarso
Medio
Buono
Ottimo
Clear selection
4. Il Modulo DAT che le abbiamo fornito ha suscitato in lei:
Senso di fastidio
Senso di ansia
Indifferenza
Interesse
Riflessioni
Other:
Clear selection
5. Ha già compilato le DAT?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 8)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
6. Se non le ha ancora compilate, pensa di farlo?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 10)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
7. Se ha scelto di non compilarle, potrebbe indicarne il perché? Risponda e passi alla domanda 10
Troppo giovane per farlo
Voglio pensarci ancora
Voglio essere tenuto in vita in ogni situazione
Motivi culturali
Motivi religiosi
Other:
8. Se le ha compilate, le ha anche consegnate?
Sì (se risponde SI passi alla domanda 10)
No (se risponde NO passi alla domanda successiva)
Clear selection
9. Se non le ha consegnate, potrebbe indicarne il motivo:
Voglio pensarci ancora
Non ho avuto tempo
Voglio essere tenuto in vita in ogni situazione
Motivi culturali
Motivi religiosi
Other:
10. Questo Modulo DAT le sembra chiaro e comprensibile in tutte le sue parti?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
11. Le definizioni del Glossario sono utili e sufficientemente chiare?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
12. La terminologia utilizzata nel Glossario è sufficientemente comprensibile?
Sì
No
In parte
Non sono ancora in grado di dirlo
Clear selection
13. Quali ambiti andrebbero migliorati secondo lei?
Your answer
14. Ritiene importante essere aiutato nella comprensione del Modulo DAT prima di compilarlo?
Sì
No
Forse
Clear selection
15. Se sì, da chi?
Medico di famiglia
Medico di fiducia
Psicologo
Familiare
Amico
Volontario esperto
Other:
16. E' Volontaria/Volontario di una delle seguenti Associazioni: Presenza Amica - AVO Garbagnate M.se - Porta Aperta - La Lampada di Aladino?
Sì
No
Clear selection
17. Indichi se è parte di una delle seguenti realtà
Scuola di Specializzazione in Geriatria UNIMI
Corso di Laurea in Educazione Professionale UNIMI
ManagerNoProfit/Professionisti associati
Nessuna delle precedenti
Clear selection
18. Cortesemente, indichi a quale fascia di età appartiene
18/25
26/35
36/50
51/70
Oltre 70
Clear selection
19. Sesso
Maschio
Femmina
Clear selection
20. Titolo di studio
Elementare
Media inferiore
Media superiore
Laurea
Nessuno
Clear selection
21. Professione - Lavoro
Disoccupato
Studente
Casalinga
Dipendente
Libero professionista
Imprenditore
Pensionato
Other:
Clear selection
22. Città in cui abita
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report