Inschrijving Epilepsiedag - 9 Feb 2019
Datum: 9 februari 2019 , 9u45 - 16u
Adres: Thagaste, Academiestraat 1, 9000 Gent
Contact: 09 332 57 95 of info@epilepsieliga.be

Opgelet: kom je met meer dan één persoon: vul dan voor alle personen apart dit formulier in. Dit maakt het voor ons eenvoudiger om een volledig overzicht te hebben. Dankjewel!

Voornaam *
Your answer
Naam *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
GSM- of telefoonnummer *
Your answer
Ik kom graag naar de Epilepsiedag als...
Welke sessie wilt u graag volgen? *
Indien uw voorkeurssessie volzet is, welke wilt u dan volgen? *
Ik wens graag oppas voor mijn kind(eren).
Indien u graag oppas wenst, welke leeftijd hebben uw kind(eren)?
Your answer
Ik begrijp dat mijn deelname pas bevestigd is na betaling van het inschrijvingsgeld. *
Je inschrijving is pas definitief na het storten van het totale bedrag. Volwassenen: €20/persoon, vanaf 3e volwassene binnen één gezin is het €10. Kinderen 12-16j: €10. Kinderen onder 12j: gratis. Gelieve het volledige bedrag te storten op rekeningnummer BE30 6451 1 292 5011 met vermelding “epilepsiedag + naam van alle aanwezigen”. Inschrijven vóór 28 januari 2019!
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Epilepsieliga.be. Report Abuse - Terms of Service