FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE UPTD PUSKESMAS KROYA II
Formulir ini digunakan sebagai skrining awal penanggulangan Covid-19 pada masyarakat wilayah kerja UPTD Puskesmas Kroya 2
*Required
NAMA
*
Your answer
TEMPAT LAHIR
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
ALAMAT
*
Your answer
NOMOR HP / WHATSAPP
*
Your answer
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda sedang demam (>38*C) / pernah demam dalam 2 minggu terakhir?
Ya
Tidak
Apakah Anda batuk / pilek / nyeri tenggorokan dalam 2 minggu terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami sesak napas dalam 2 minggu terakhir?
*
Ya
Tidak
B. FAKTOR RISIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Negara yang terjangkit
*
TIDAK PERNAH
CHINA
KOREA SELATAN
JEPANG
ITALIA
JERMAN
SPANYOL
PRANCIS
ARAB SAUDI
Other:
Required
Apakah Anda memiliki riwayat perjalanan ke kota-kota yang terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala. Kota yang terjangkit
*
TIDAK PERNAH
Jakarta
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Solo
Semarang
Other:
Required
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini :
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 ATAU
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19
TIDAK ADA
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19
TIPS MENGHADAPI COVID-19:
1. Gunakan masker saat batuk atau pilek
2. Melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun dan Air Mengalir
4. Mengkonsumsi makanan bergizi dan rajin olahraga
5. Bila batuk, pilek dan sesak napas segera ke fasilitas kesehatan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
