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新型コロナ後遺症外来
陣内耳鼻咽喉科クリニックです。
新型コロナ後遺症外来には別途、日程をご案内しております。
こちらのアンケートと日程のご希望をお書き頂きますように
ご協力お願い致します。
陣内耳鼻咽喉科クリニック 理事長 陣内賢
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新型コロナ感染症が発症したと思われる日を教えて下さい。
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検査をおこなっていない場合、検査を失念された場合は本日の日付をご記入ください。
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YYYY
新型コロナウイルスの検査方法を教えてください。
*
唾液PCR検査
鼻咽喉鼻ぬぐいPCR
唾液抗原検査
鼻咽喉鼻ぬぐい抗原検査
どの検査かわからない
検査は行なっていない
Required
新型コロナウイルスの検査結果を教えてください。
*
陽性
陰性
検査は行なっていない
Required
後遺症の中で現状お悩みの症状”全て”にチェックを入れてください。
*
倦怠感 疲労感
微熱 ほてり のぼせ
冷え 悪寒
腕や足の関節の痛み しびれ
皮膚のかゆみ 赤み
下痢 腹痛 食欲低下
動悸
息苦しさ 胸のつまり感
２週間以上の風邪状態（咳 痰 のどの痛み・つまり）
味がいつもと違う（うすい 違う味がする 何もないのに味がする）
不眠
脱毛
めまい 耳鳴り
物忘れが多い
Other:
Required
【味やにおいが変に感じたり、感じにくくなった方にお伺いします】味やにおいが変に感じたり、感じにくくなった発症日を教えてください。
MM
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YYYY
新型コロナワクチンは何
回
接種しましたか？
*
１回
２回
３回
４回
５回以上
未接種
【新型コロナウイルスワクチン接種済みの方にお伺いします】直近で受けたワクチンの接種はいつですか？
MM
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DD
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YYYY
【新型コロナウイルスワクチン接種済みの方にお伺いします】症状について、ワクチン接種が原因である可能性がありそうですか？
可能性がある
可能性はない
わからない
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当院では漢方薬の治療が主ですが、漢方薬を飲んだことがありますか？
*
はい
いいえ
メールアドレス
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※下記の希望日より受診日をご案内いたします
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電話番号
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※メールにてご連絡が出来ない際にご連絡させていただきます
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受診の第１希望日を選択ください
*
※注意※本日より1週間以降の月（午前）・水（午後）・金（午後）でお日にちを選択ください
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受診の第２希望日を選択ください
*
※注意※本日より1週間以降の月（午前）・水（午後）・金（午後）でお日にちを選択ください
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受診の第３希望日を選択ください
*
※注意※本日より1週間以降の月（午前）・水（午後）・金（午後）でお日にちを選択ください
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