Inscripció Triatló Infantil d'Igualada - 28/09/2019
Nom: *
Your answer
Cognoms: *
Your answer
DNI: *
Your answer
Sexe: *
Required
Any de naixement: *
Categories segons any de naixement
Required
Data de naixement: *
Dia / Mes / Any (exemple: 26/11/2006)
MM
/
DD
/
YYYY
Centre Educatiu: *
Your answer
Localitat del centre educatiu: *
Your answer
Club esportiu: *
* posar INDEPENDENT en cas de no pertànyer a cap club esportiu
Your answer
Telèfon de contacte: *
Your answer
Email de contacte: *
Your answer
Número de Cat Salut*: *
Targeta sanitària ( * imprescindible indicar les 4 lletres i les 10 xifres )
Your answer
Assegurança esportiva: *
* sols una de les 2 opcions
Required
Número de Llicència Federativa de Triatló:
* sols indicar en el cas d'haver indicat l'opció d'assegurança "Llicència Federativa de Triatló"
Your answer
DADES DEL PARE / MARE o TUTOR
Nom: *
Your answer
Cognoms: *
Your answer
Càrrec: *
Required
DNI: *
Your answer
Telèfon: *
Your answer
Email de contacte: *
Your answer
AUTORITZACIÓ PER A MENORS D'EDAT: *
Required
Accepto la política de protecció de dades. *
Required
Cedeixo els drets d'imatge. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service