臺中市黎明國小「校園生活問卷調查」
親愛的同學你好：
同學之間常有一些爭吵或不愉快，甚至有一些長期且經常發生的事件，如讓人不愉快的言語或是肢體碰撞，使你會對學校環境產生不信任或害怕，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。
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我目前就讀的年級 *
我目前就讀的班級 *
我的姓名 *
我的座號(填數字即可) *
我的性別 *
1.過去6個月內，我曾經被同學毆打      *
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品   *
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠 *
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
5.過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷
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6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害    *
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為(若無，則不必填答)                    
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8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害型態(被毆打、被勒索、被孤立排擠、被言語恐嚇威脅、被謠言中傷、被網路傷害)，有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。(若無，則不必填答)請你填寫被傷害同學姓名及被傷害的時間( 幾年幾月)    
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