INSCRIPCIONES CAMPAMENTO ISCIII 2015
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre *
Nombre del niño o niña participante
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Apellidos *
Apelidos del niño o niña participante
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Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
DATOS DE CONTACTO
Nombre del madre, padre o tutor del participante *
Your answer
DNI *
Del madre, padre o tutor del participante
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Teléfono 1 *
Your answer
Teléfono 2
Your answer
Correo electrónico *
Your answer
Dirección postal *
Your answer
Código postal *
Your answer
Ciudad *
Your answer
Selección de turno del campamento
Turno de particiapción *
Observaciones
Your answer
¿Eres personal del ISCIII? *
Indica si deseas participar dos turnos consecutivos
Your answer
Autorización de toma de imágenes
¿Autoriza a que se tomen imágenes del participante en el desarrollo de la actividad? *
Datos médicos del participante
Número de la tarjeta de la seguridad social *
Your answer
Nombre del titular *
Your answer
Otra sociedad médica
Your answer
Nombre del titular
El participante deberá llevar al campamento el original de la tarjeta médica
Your answer
Nombre del titular
Your answer
Grupo sanguíneo *
Your answer
Alergias *
Your answer
Enfermedades crónicas *
Your answer
¿Tiene mareos frecuentes? *
Required
¿Tiene asma? *
Required
¿Sufre hemorragias de manera frecuente? *
Required
Operaciones quirúrgicas o tratamientos recibidos en los últimos años *
Your answer
Enfermedades contra las que está vacunado *
Your answer
¿Padece problemas relacionados con el sueño? Indicar y explicar *
Your answer
¿Recibe algún tratamiento por el que deba medicarse durante el campamento? Explicar e indicar dosis *
Your answer
Otras observaciones médicas (De haberlos, indique datos médicos reseñables)
Your answer
Dietas especiales
En caso de alergia alimentaria u otros, indique el/los alimento/s que no pueda tomar
Your answer
Aviso: El interesado consiente en que los datos de carácter personal que se faciliten mediante este formulario se incorporen a un fichero automatizado, del que es responsable ESCIENCIA S.L., con la finalidad de gestionar su participación en los Campamentos de Verano. ESCIENCIA podrá facilitar los datos al Instituto de Salud Carlos III de Madrid (ISCIII) con el único fin de posibilitar el correcto desarrollo del programa de Campamentos Científicos 2015 y gestionar los derechos de imagen de los participantes. El titular de los datos personales tendrá derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos previstos en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, para lo que deberá dirigirse a ESCIENCIA S.L., con domicilio en Zaragoza, Parque Empresarial Miraflores, Careterra de Castellón A-68, km. 232, 50720 Zaragoza. Los datos serán borrados automáticamente el 31 de diciembre de 2016.
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