Анкета баріатричного пацієнта 
Заповніть цю форму щоб подати заявку на консультацію
Ваш номер телефону  *
Вкажіть Ваш адрес електронної пошти *
Прізвище Ім'я По батькові
 *
Дата народження

 *
Місце проживання
Київ
 *
Ваша сфера діяльності ?
 *
Маса тіла (кг)
Мой ответ

 *
Зріст (см)
 *
Скільки років Ви маєте надлишкову масу тіла / ожиріння?

 *
Яка була максимальна маса тіла ?        
 *
Яку масу тіла Ви вважаєте для себе оптимальною?

 *

З чим Ви пов'язуєте збільшення маси  тіла?

 *

Які спроби Ви вже робили для зниження маси тіла? Яким був результат?


 *

Чи вдавалися вже до баріатричних операцій? 

Якщо так, то коли і які саме (балон/шутування/ін)
 *
Чи є у Вас захворювання ендокринної системи?
 *
Чому Ви вирішили вдатися до хірургічного (баріатричного) методу лікування ожиріння?
 *
Звідки ви про нас дізналися ?

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms