ВАКЦИНАЦИЯ ОТ COVID-19
Понедельник- пятница с 08:30 до 19:30 (санитарный час 12:00-12:30, 15:30-16:00).
Суббота 09:00-13:00.
Воскресенье - выходной.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер полиса ОМС *
Контактный телефон *
Был контакт с больным подтверждённой коронавирусной инфекцией 2019-nCoV в течение последних 14 дней *
Болели подтверждённой коронавирусной инфекцией 2019-nCoV в течение последних 6 месяцев *
Желаемая дата и время посещения поликлиники *
Дополнительная информация
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy