ความคิดเห็นการให้บริการ โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ (Service feedback form Charoenkrung Pracharak Hospital)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ มีความมุ่งมั่นในการพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผู้ใช้บริการเกิดความพึงพอใจยิ่งขึ้น โปรดแสดงความคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการบริการของโรงพยาบาล เพื่อใช้เป็นแนวทางในการปรับปรุงการบริการต่อไป
Charoenkrung Pracharak Hospital is committed to continuously improving service quality to make more users satisfied. Please leave comments or suggestions about hospital services. To be used as a guideline for further service improvement

* (กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและชัดเจนในกรณีที่ข้อมูลดังกล่าวไม่ครบถ้วนทางโรงพยาบาลขอสงวนสิทธิ์ในการตอบกลับให้กับผู้ใช้บริการ)
*Please fill in the above information completely and clearly in the event that such information is not complete, the hospital reserves the right to respond to users.

Email *

ชื่อ-นามสกุล (Name) *

เพศ (Sex) *

ชาย

หญิง

อายุ (Age) *

หมายเลขโทรศัพท์(Telephone Number) *

ผู้ป่วยใช้สิทธิ์ประเภทใด (What type of rights do patients use?) *

เงินสด (Banknote)

ประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง)(Universal Health Insurance (Gold Card) )

ประกันสังคม (Social Security)

จ่ายตรง (Direct pay)

ประกันชีวิต (Life insurance)

ท่านมาใช้บริการครั้งนี้ในฐานะ (you come to use this service as) *

ผู้ป่วย (Patients)

ญาติ (Relatives)

ผู้มาติดต่อราชาการ (Government official)

อื่นๆ: สอบถามเพื่อจะนัดหมายเข้ารับบริการ ในฐานะผู้ป่วยนอก ชำระเอง ไม่ใช้สิทธิ์

วันที่และเวลาที่เข้ารับบริการ (Service date วันที่เกิดเหตุการ์ณ) *

YYYY

Time

วันที่และเวลาที่ร้องเรียน (ถ้าหากคุณไม่ใส่วันเวลาที่เข้าร้องเรียนจริงทางเราจะไม่มีการพิจารณา) * *

YYYY

Time

ประเภท (category) *

ชมเชย (Compliment)

ร้องเรียน (make a complaint)

ข้อเสนอแนะ (Suggestion)

ด้าน (side) *

ด้านพฤติกรรมบริการ (Service behavior)

ด้านระบบบริการ (Service System) เช่น เรื่องคิว (Queue), ระยะเวลารอคอยนาน (Long Waiting Time)

ด้านมาตรฐานการรักษาพยาบาล (The standard of medical treatment)

ด้านสถานที่สิ่งแวดล้อม (The place of the environment)

สิทธิผู้ป่วย (Patient Rights)

อื่นๆ (Other)

หน่วยงานที่ท่านต้องการ ชมเชย/ร้องเรียน/เสนอแนะ (The agency you need Compliment/Complaint/Recommended *

รายละเอียด ชมเชย/ร้องเรียน/เสนอแนะ เพื่อปรับปรุงคุณภาพงานบริการและการรักษาพยาบาล (Description Compliment/Complaint/Recommended to improve the quality of service and medical treatment) *

ท่านต้องการให้เราติดต่อกลับเกี่ยวกับความคิดเห็นนี้หรือไม่ (Do you want us to contact about this comment?) *

ต้องการให้ติดต่อกลับ (Want to contact)

ไม่ต้องการให้ติดต่อกลับ (Do not want to contact)

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms