RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE Fase di accoglienza Scambio Bologna-La Plata (Argentina)
SOTTOSCRIVERE LA SEGUENTE RICHIESTA SOLO DOPO AVER PRESO VISIONE DEI DOCUMENTI:
- “Condizioni di partecipazione”
- "Cosa sono gli scambi e i soggiorni di studio all'estero"
ALLA PAGINA INTERNET http://www.gruppoyoda.org/index.php/Progetti/scambi-interculturali-e-corsi-di-lingua-allestero.html
SONO INTERESSATA/O A:
DATI STUDENTE
COGNOME (come appare nel passaporto) *
Your answer
NOME (come appare nel passaporto) *
Your answer
SESSO *
NATA/O IL *
MM
/
DD
/
YYYY
NATA/O A *
Your answer
INDIRIZZO DI RESIDENZA *
Your answer
CITTA' DI RESIDENZA *
Your answer
CELLULARE STUDENTE *
Your answer
E-MAIL STUDENTE *
Your answer
SCUOLA FREQUENTATA NELL'ANNO 2017-2018 *
Your answer
CLASSE E SEZIONE *
Your answer
GENITORE CHE EFFETTUA L’ISCRIZIONE O CHI NE FA LE VECI
COGNOME GENITORE *
Your answer
NOME GENITORE *
Your answer
E-MAIL GENITORE (deve essere un indirizzo e-mail controllato quotidianamente per permettere uno scambio di informazioni rapido e sicuro - per prudenza controllare sempre la casella dello spam) *
Your answer
CELLULARE GENITORE (deve essere un numero sempre reperibile) *
Your answer
TELEFONO CASA
Your answer
TELEFONO LAVORO
Your answer
ALTRI RECAPITI UTILI IN CASO DI NECESSITA' (o se diversi, durante il soggiorno/scambio, rispetto a quelli già indicati)
COGNOME - NOME
Your answer
Indicare relazione di parentela o altra con l’iscritto
Your answer
TELEFONO CASA
Your answer
CELLULARE
Your answer
INFORMO CHE MIA/O FIGLIA/O
Allergie-intolleranze *
In caso affermativo specificare (fumo, alimenti, animali, per i farmaci indicare il principio attivo)
Your answer
E’ vegetariano *
Ha fobie per animali *
In caso affermativo indicare quali
Your answer
Fuma *
Esperienze precedenti all’estero *
In caso affermativo indicare la località e l’anno
Your answer
Lingue straniere studiate e livello di conoscenza
Base
Intermedio
Avanzato
Spagnolo
Inglese
Francese
Indicare eventuali altre lingue straniere studiate
Your answer
INFORMAZIONI
Disponibilità ad ospitare un corrispondente dell’altro sesso *
Disponibilità di stanza singola per l'ospite *
Ha problemi se il corrispondente fuma? *
Possiede animali in casa *
In caso affermativo indicare quali
Your answer
Precedenti esperienze di scambi/soggiorni con sistemazione in famiglia *
Required
In caso affermativo indicare località, anno, scuola o ente organizzatore
Your answer
Motivare brevemente la scelta di partecipare allo scambio (Risposta richiesta al partecipante) *
Your answer
NOTE
EVENTUALI INFORMAZIONI AGGIUNTIVE
Your answer
CONSENSI
Confermo di aver preso visione dei documenti informativi "Condizioni di partecipazione" e "Cosa sono gli scambi e i soggiorni di studio all'estero" alla pagina https://goo.gl/3c2Ic7 *
Ai sensi del D. Lgs n. 196/2003, autorizzo l’Associazione Yoda al trattamento dei dati personali miei e dei miei familiari, con e senza l’ausilio di mezzi elettronici, per le iniziative connesse agli Scambi e Soggiorni di Studio 2017 (qualora lo vorrà, al termine dell’iniziativa, potrà chiederne la cancellazione o la modifica agli uffici organizzatori; il titolare del trattamento è l’Associazione Yoda - via Pietralata 73, 40122 Bologna- e-mail soggiornicomune@gmail.com) *
ATTENZIONE! Data e ora di invio della richiesta di iscrizione vengono registrate automaticamente dal programma Google Forms che darà conferma di registrazione una volta inviata attraverso il tasto SUBMIT.
Potete stampare o salvare la scheda compilata prima di inviarla utilizzando il tasto destro del mouse
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