「さいちゅう・ファンラボ」参加申し込みフォーム /   Registration Form for “Saichu-Fun Lab.” 

以下必要事項をご入力し、お申し込みください。
お申し込み後、詳細のご案内をご登録のメールアドレスにお送りします。
なお、ご回答にはGoogleへのログインが必要となります。
ログインができない場合等は、お手数ですが事務局までご連絡ください。
　→　お問い合わせフォーム：　https://x.gd/IuHef

主催：　さいちゅう・ファンラボ実行委員会

※なお、当日は病院内のイベントとなりますため、感染予防および患者さんへのご配慮として、共用部ではマスクの着用にご協力をお願いいたします。

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Please complete the required fields below to submit your application.
After your application has been submitted, detailed information will be sent to your registered email address.
Please note that you will need to log in to Google to complete the form.
If you are unable to log in, please contact the Secretariat for assistance.
   → Contact: 　https://x.gd/IuHef

⚠️ As this event takes place inside a hospital, we kindly ask for your cooperation in wearing a mask in shared spaces, out of respect for infection prevention and patient care.

Email *
参加イベント *
言語 / Language *
氏名 / Full Name *
メールアドレス / Email
ご使用されているGoogleアカウント以外のメールアドレスへのご連絡が必要な場合は記入ください。

Alternative email address, if different from the Google account you are using

所属団体・会社名 / Organization *
部署名・役職 / Department & Title *
業種・領域 /  Industry / Sector *
現在の職種 /  Current Role   *
ご自身の主な活動・取り組み（普段の業務内容等） / Main Activities, Initiatives *
今回のイベントの参加動機・期待 / Motivation and Expectations for Attending This Event *
参加形式 /  Attendance Type *
スポンサー希望 /  Interested in Sponsorship

今回のイベントにスポンサーとして参加をご希望の場合は、チェックをお願いいたします。
スポンサーとしてご参加いただく場合、当日の活動紹介（約3分程度）、フライヤー等の配布、ならびにイベント終了後の参加者向けメールでの情報発信などの機会をご提供いたします。

Please check this box if you are interested in participating in this event as a sponsor.
Sponsors will be provided with opportunities such as a short introduction of their activities during the event (approximately 3 minutes), distribution of flyers and promotional materials, and inclusion in post-event communications sent to participants.

やりたいことピッチ  /  Idea & Collaboration Pitch

参加者の皆様から、「さいちゅう・ファンラボ」の場を通じてやってみたいことや実現したいアイデアを共有いただく時間を設けます。
発表時間はお一人あたり3分程度です。内容は完成されたものでなくても構いません。
応募者多数の場合は、内容を踏まえて事務局にて調整させていただきます。

We will provide an opportunity for participants to share ideas or initiatives they would like to try through the Saichu  Fun-Lab.
Each pitch will be approximately 3 minutes. Your idea does not need to be fully developed.
If we receive a large number of applications, the organizers may make adjustments based on the content submitted.

その他連絡事項 / Others
個人情報の取り扱いの承諾 /  Consent to the Handling of Personal Information *
ご入力いただいた個人情報は、本イベントに関するご連絡、出欠管理、および今後の「さいちゅう・ファンラボ」に関するご案内（関連イベントや事業連携に関する情報提供など）の目的のみに使用いたします。取得した個人情報は主催者にて厳重に管理し、法令に基づく場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供することはございません。

The personal information you provide will be used solely for the purposes of communication regarding this event, attendance management, and providing information about future “Saichu Fan Lab” activities (including related events and potential collaboration opportunities).

All personal information will be securely managed by the organizers and will not be disclosed to any third party without your consent, except where required by law.

Required
反社会的勢力に該当しないことの確認  / Confirmation of Non-Affiliation with Anti-Social Forces
 *
暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団、その他これらに準ずる者、またはこれらの者と社会的に非難されるべき関係を有する方は、ご参加いただけません。  

Individuals who are members of, affiliated with, or related to organized crime groups, organized crime group members, companies associated with organized crime groups, corporate racketeers, groups or individuals engaging in racketeering under the guise of social or political movements, special intelligence violence groups, or any other equivalent persons or organizations, as well as individuals who have socially condemnable relationships with any of the above, are not permitted to participate.  
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