Contactgegevens zorgmedewerkers
Door in te schrijven op deze lijst, stel je je gegevens beschikbaar voor het vaccinatiecentrum van Brugge Boudewijnpark. Bij no shows of overschotten van vaccins, kunnen deze centra je zo last minute oproepen.
Let wel! Deze lijst vervangt het reguliere systeem niet, en is slechts een aanvulling om snel te kunnen schakelen.

Deze lijst zal enkel met dit doel gebruikt worden, en de ingeschrevenen zullen op basis van de door de overheid bepaalde prioriteringen opgeroepen worden. Inschrijven op de lijst, is echter geen garantie op een snellere oproeping. De bevraagde gegevens zijn nodig om je snel en efficiënt te kunnen registreren in het systeem, alsook om het juiste vaccinatiecentrum en de prioritering te kunnen bepalen.
Door 'Toestemming geven' aan te klikken geef ik expliciete toestemming dat mijn hieronder verstrekte gegevens gebruikt worden door het personeel van het vaccinatiecentrum Brugge om mij uit te nodigen voor de covid vaccinatie. *
Required
Naam *
Postcode + Gemeente/woonplaats (domicilie) *
E-mail *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer *
Rijksregisternummer *
Beroep/opleiding/vrijwilliger in de zorg *
Naam en adres zorgvoorziening van tewerkstelling/stage *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy