Budapest Retina Estek – regisztráció a 2019. április 24-i rendezvényre

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Az előadás címe:

"Újszerű lézeres kezelések a szemészetben: Selectiv laser trabeculoplasty (SLT) és YAG Laser Vitreolysis (LVL). Irodalmi áttekintés és kezdeti tapasztalatok."
(előadó: Dr. Seres András)

Időpont: 2019. április 24., SZERDA 18.00‒20.00
Helyszín: Hotel HÉLIA (1133, Budapest Kárpát utca 62-64)

A kitöltött regisztrációs lapot az űrlap végén található "Küldés" vagy "Submit" gombbal lehet elküldeni. A regisztráció csak a regisztrációs díj banki utalásával együtt érvényes!

• Regisztrációs díj: 8.000 Ft,

A regisztrációs díj utalásához a számlaszám a Budapest Retina Estek honlapján (www.budapestretina.hu/oktatas ➔ Budapest Retina Estek | Regisztráció) megtalálható.

Név: *

Pecsétszám:

E-mail cím: *

Telefonszám: *

Segít nekünk a szervezésben.

Jelenlegi főfoglalkozás: *

Az 'Egyéb' opció használatakor a beírómező előtti kapcsológombot is be kell kapcsolni.

rezidens

aktív szakorvos

nyugdíjas szakorvos

optometrista

gyógyszeripar

Other:

Munkahely típusa: *

Az 'Egyéb' opció használatakor a beírómező előtti kapcsológombot is be kell kapcsolni.

egyetemi klinika

megyei kórházi osztály

más kórházi osztály

rendelőintézet

magánpraxis

Other:

Munkahely neve és címe:

Ez a név és cím szerepeljen a regisztrációs díjról kiállítandó számlán: *

Teljes nevet kérünk, illetve a teljes címet irányítószámmal.

Kinek a bankszámlájáról érkezik az átutalás? Esetleg több személy részvételi díját utalja? *

Kérjük, adja meg a számlatulajdonos nevét, akinek a bankszámlájáról előreláthatólag átutalja a részvételi díjat. Valamint, ha több résztvevő részvételi díját egyben utalja, a többiek nevét is. Minderre azért van szükség, mert korábban sok adminisztratív bonyodalom adódott abból, hogy a résztvevő(k), az átutaló és számla címzettje gyakran eltérő személyek voltak.

Honnan értesült erről a rendezvényről? *

Az 'Egyéb' opció használatakor a beírómező előtti kapcsológombot is be kell kapcsolni.

interneten találtam

e-mailes megkeresés a szervezőtől

kollégák ajánlották

munkahelyemen kihirdették

személyes kapcsolat a szervezőkkel

Facebook

Other:

Required

Adatvédelmi hozzájárulás *

Részletes adatkezelési tájékoztatónkat a http://www.budapestretina.hu/bre-adatkezelesi-tajekoztato linken olvashatja

Az űrlap elküldésével hozzájárulok, hogy az űrlapon megadott adatokat a Budapest Retina Associates kft az intézetben folyó vagy intézetünk által szervezett tudományos és oktatási programokról való tájékoztatás megküldése, az azokban való részvétel szervezése céljából felhasználhassa.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Budapest Retina Associates. Report Abuse

Forms