Demande d'un panier de dépannage alimentaire - en français
Notre service de dépannage alimentaire permet aux familles et aux personnes seules résidant dans le Grand Montréal de recevoir gratuitement un panier de denrées alimentaires. Ces paniers, contenant majoritairement des denrées non périssables et quelques produits périssables, sont confectionnés en fonction du nombre de personnes dans la famille.
* Required
Nom, Prénom
*
Your answer
Numéro de téléphone
*
Your answer
Adresse courriel
*
Your answer
Adresse
*
Your answer
Le panier de dépannage alimentaire est pour combien de personnes?
*
Your answer
Si applicable, préciser l'âge des enfants
Your answer
La demande est-elle reliée à la situation du covid?
*
Oui
Non
Avez-vous des restrictions alimentaires et/ou des allergies?
*
Your answer
Avez-vous besoin de ces produits d'hygiène ?
* ils seront ajoutés à votre panier en fonction de la disponibilité de notre stock
Savon
Dentifrice
Brosse à dents
Papier hygiénique
Serviette hygiénique (sanitaire)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of La Chapelle.
Report Abuse
Forms
