試験申し込みフォーム（膝と腰に違和感を感じる方：タマリンド・ウコン含有食品）
この度は弊社のモニター試験にご興味を持っていただき、誠にありがとうございます。
下記の試験参加条件をご確認の上、お申し込みをお願いいたします。
回答内容はＨＴＭＬメールで送信されます。
未対応の方は回答内容を確認することができません。ご了承ください。

弊社からのご連絡は以下のアドレスをお送りいたします。
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go106@orthomedico.jp

※本試験の名称は「被験食品の摂取が健常者の膝および/または腰の違和感に及ぼす影響」となります。
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個人情報の取扱に関する規約は https://www.go106.jp/privacy-policy.html にてご確認いただけます。
スケジュール
【説明会】
２０２１年２月２０日 ～２０２１年３月１７日
受付時間１５：１５、所要時間９０分

【スクリーニング兼摂取前検査】
２０２１年１月２２日～２０２１年３月２０日

【摂取４週間後検査】
２０２１年５月３日～２０２１年５月２９日

【摂取８週間後検査】
２０２１年５月３１日～２０２１年６月２６日

※各検査の受付時間９：３０~１１：３０、１４：００~１５：３０、所要時間１５０分（移動時間を含む３時間）
※木曜日・日曜日・祝日は説明会・検査を行いません。
※説明会は、後楽園の弊社オフィスで行います。
※検査は桜台駅近くのクリニックで行います。
※検査のご予約は説明会時に行います。
※スクリーニング兼摂取前検査の後、本試験に参加していただく方を選定いたします。
説明会会場と検査会場について
【説明会会場】
〒112-0002
東京都文京区小石川 1 丁目 4 番 1 号住友不動産後楽園ビル 2 階

丸ノ内線・南北線「後楽園駅」出口8より徒歩1分
都営三田線・都営大江戸線「春日駅」出口A4より徒歩1分

【検査会場】
桜台駅近くのクリニック

西部池袋線・桜台駅から徒歩1分
※検査会場の詳細は説明会時に説明いたします。
謝礼金
弊社都合により説明会で終了となった場合：実費の交通費（上限３，０００円分のクオカード）
スクリーニング兼摂取前検査で終了：９，０００円（振込）
本試験を最後まで完遂：３０，０００円（振込）

※いずれも説明会・検査会場への交通費を含みます。
※説明会時に“参加条件”に該当しないこと、および“除外条件”に該当することが判明した場合、試験へのご参加をご遠慮申し上げます。その際の交通費はお支払い致しかねますので、ご了承ください。また、モニター様の自己都合による辞退に関しましても交通費はお支払い致しかねます。
※試験協力費の詳細については、説明会時にご説明します。
説明会希望日（複数回答可）
１５：１５から説明会を行います。所要時間は９０分です。できるだけ複数の日程をご回答ください。
説明会会場について
〒112-0002
東京都文京区小石川 1 丁目 4 番 1 号住友不動産後楽園ビル 2 階

丸ノ内線・南北線「後楽園駅」出口8より徒歩1分
都営三田線・都営大江戸線「春日駅」出口A4より徒歩1分
【登録基準】試験参加における登録基準にあてはまることを確認し、チェックをお願いします。 *
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【除外基準 】試験参加におけるすべての除外基準にあてはまらないことを確認し、チェックをお願いします。 *
Required
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