แบบลงทะเบียนสำหรับผู้ที่จะเดินทางเข้าจังหวัด อำนาจเจริญ
ชาวอำนาจเจริญยินดีต้อนรับท่าน เพื่อความปลอดภัยของท่านและครอบครัวรวมถึงคนที่ท่านรัก จึงขอความร่วมมือพี่น้องประชาชนชาวจังหวัดอำนาจเจริญและนักท่องเที่ยวทุกท่านที่อยู่ต่างจังหวัดที่มีความประสงค์เดินทางเข้าพื้นที่จังหวัดอำนาจเจริญ ขอความร่วมมือลงทะเบียนด้วยข้อมูลที่แท้จริง
*ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับและใช้เพื่อติดต่อสื่อสารกับท่านเท่านั้น
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
อายุ (ระบุเฉพาะตัวเลข) *
หมายเลขโทรศัพท์ *
เดินทางมาจากจังหวัด *
เดินทางโดยวิธี *
วัตถุประสงค์การเดินทาง *
Required
จำนวนคณะผู้ติดตามมากับท่าน*โปรดระบุจำนวนคนที่ติดตาม (ไม่นับรวมท่าน) ถ้าไม่มีผู้ติดตามให้ใส่เลข 0 (ระบุเฉพาะตัวเลข) *
กรณีที่พักค้างคืนในจังหวัดอำนาจเจริญ โปรดระบุชื่อสถานที่พัก ได้แก่ *
บ้านเลขที่/ ที่ตั้ง (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้กรอกชื่อโรงแรมที่เข้าพัก) *
อำเภอ *
ตำบล (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้เติมเครื่องหมาย - ) *
หมู่ (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้เติมเครื่องหมาย - )(ระบุเฉพาะตัวเลข) *
รายละเอียดการเดินทาง กำหนดวันที่เดินทางมา *
MM
/
DD
/
YYYY
รายละเอียดการเดินทาง กำหนดวันที่เดินทางกลับ *
MM
/
DD
/
YYYY
รวมระยะเวลากี่วัน(ระบุเฉพาะตัวเลข) *
อาการเจ็บป่วยในขณะนี้ *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy