แบบลงทะเบียนสำหรับผู้ที่จะเดินทางเข้าจังหวัด อำนาจเจริญ
ชาวอำนาจเจริญยินดีต้อนรับท่าน เพื่อความปลอดภัยของท่านและครอบครัวรวมถึงคนที่ท่านรัก จึงขอความร่วมมือพี่น้องประชาชนชาวจังหวัดอำนาจเจริญและนักท่องเที่ยวทุกท่านที่อยู่ต่างจังหวัดที่มีความประสงค์เดินทางเข้าพื้นที่จังหวัดอำนาจเจริญ ขอความร่วมมือลงทะเบียนด้วยข้อมูลที่แท้จริง
*ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บเป็นความลับและใช้เพื่อติดต่อสื่อสารกับท่านเท่านั้น
* Required
คำนำหน้า
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
อายุ (ระบุเฉพาะตัวเลข)
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์
*
Your answer
เดินทางมาจากจังหวัด
*
Choose
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
เดินทางโดยวิธี
*
รถยนต์ส่วนตัว
รถยนต์โดยสาร
รถมอเตอร์ไซค์
รถจ้างเหมา
Other:
วัตถุประสงค์การเดินทาง
*
ทางผ่าน
กลับภูมิลำเนา
ท่องเที่ยว
ประชุม
ค้าขาย
ค้าขายล็อตเตอรี่
รถเร่ค้าขาย
Other:
Required
จำนวนคณะผู้ติดตามมากับท่าน*โปรดระบุจำนวนคนที่ติดตาม (ไม่นับรวมท่าน) ถ้าไม่มีผู้ติดตามให้ใส่เลข 0 (ระบุเฉพาะตัวเลข)
*
Your answer
กรณีที่พักค้างคืนในจังหวัดอำนาจเจริญ โปรดระบุชื่อสถานที่พัก ได้แก่
*
บ้าน
โรงแรม
แหล่งท่องเที่ยว
Other:
บ้านเลขที่/ ที่ตั้ง (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้กรอกชื่อโรงแรมที่เข้าพัก)
*
Your answer
อำเภอ
*
Choose
เมืองอำนาจเจริญ
ชานุมาน
ปทุมราชวงศา
พนา
เสนางคนิคม
หัวตะพาน
ลืออำนาจ
ตำบล (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้เติมเครื่องหมาย - )
*
Your answer
หมู่ (กรณีพักโรงแรมหากไม่ทราบ ให้เติมเครื่องหมาย - )(ระบุเฉพาะตัวเลข)
*
Your answer
รายละเอียดการเดินทาง กำหนดวันที่เดินทางมา
*
MM
/
DD
/
YYYY
รายละเอียดการเดินทาง กำหนดวันที่เดินทางกลับ
*
MM
/
DD
/
YYYY
รวมระยะเวลากี่วัน(ระบุเฉพาะตัวเลข)
*
Your answer
อาการเจ็บป่วยในขณะนี้
*
สบายดี ไม่มีอาการ
มีไข้ตั้งแต่ 37.3 องศาเซลเซียสขึ้นไป
มีอาการไอ
มีน้ำมูก
มีอาการเจ็บคอ
ไม่ได้กลิ่น
ลิ้นรับรสได้น้อยลง
อ่อนเพลีย
หายใจเหนื่อยหอบ
Other:
สรุปผลข้อมูล
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1jXVs8omSnjnB9kxbqWjP9eTcLWxblw9UC9dhfWa0GbU/edit#gid=1745750371
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms