JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Individuální/párové sezení
Děkujeme za Váš zájem!
Potvrzení a návrh možných termínů Vám zašleme na e-mail do 2 pracovních dnů.
Po vyplnění formuláře odešlete přihlášku stisknutím tlačítka Submit / Odeslat dole na této stránce.
Políčka označená hvězdičkou je nutno vyplnit.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jméno a příjmění
*
Your answer
E-mail
*
Your answer
Tel. číslo
Your answer
Mám zájem o
*
individuální sezení 70 min
párové sezení (partneři, rodinní příslušníci, kolegové, přátelé) 70 min
Other:
Formou
*
naživo (Studio Hvězda, Křenova 11, Praha 6)
online (přes zoom, google, facebook,...)
Mé časové možnosti jsou (lze zaškrtnout více možností, do Other uveďte pokud se žádná předchozí možnost nehodí)
*
kdykoliv z následujících možností
pondělí odpoledne
úterý odpoledne
čtvrtek odpoledne
pátek odpoledne
Other:
Required
Mám omezení, které by mohlo terapii ovlivnit (do Other připište poznámky, pokud jsou třeba)
*
zdravotní omezení
jsem v psychiatrické péči, nebo užívám medikaci
užívám drogy či omamné látky
nemám žádné takové omezení
Other:
Required
Souhlasím se zpracováním vyplněných údajů. Ty
budou k dispozici pouze terapeutovi
a
nebudou poskytnuty třetím stranám.
*
souhlasím
Required
Cokoliv co byste nám chtěli sdělit
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
