花蓮私立長榮養護院-新個案入住申請表
填表日期
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類別
申請者姓名
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性別
出生年月日
MM
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DD
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身分證字號
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聯絡地址
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聯絡電話
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教育程度
宗教信仰
使用語言
婚姻狀況
居住房子
目前居住情形
主要疾病及病史
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身體狀況-進食
身體狀況-沐浴
身體狀況-上廁所
身體狀況-穿衣
身體狀況-移動身體能力
特殊照護
使用輔具
身分別
身障手冊
主要聯絡人姓名
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與申請人關係
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住址
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電話
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