クライミング事故情報報告フォーム

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クライミング事故情報報告フォーム

• 必須項目は必ず入力して下さい。それ以外の項目についても、わかる範囲でできるだけ詳しくお書き下さい。

氏名 *

性別

男

女

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年齢

郵便番号（7桁）

住所（都道府県） *

住所（市町村、番地）

自宅電話または携帯電話番号 *

メールアドレス *

事故との関係 *

事故の当事者

事故の目撃者

事故発生を直接目撃しなかったが、現場にいた

事故について人から聞いた

Other:

発生した日（年） *

発生した日（月） *

発生した日

具体的な日が分からない場合も上旬、中旬、下旬の別でお答えいただければ助かります。

発生した時間帯 *

はっきりしない場合は、おおよそで結構です。

Time

発生場所 *

自然壁の場合はエリア/人工壁の場合は施設名

発生場所の住所

分かる範囲でけっこうです

天候

晴れ

曇り

雨

雪

Other:

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風

強い風

弱い風

微風

無風

Other:

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気温

暑い

温かい

涼しい

寒い

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ルートの種類

クライミング中の事故の場合

リード（シングルピッチ）

リード（マルチピッチ）

ボルダー

トップロープ

Other:

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ルート/課題名

自然壁の場合のみ

グレード

分かる場合のみ

発生時の状態

クライミング中

アプローチ中

休憩中、ウォームアップ中など

Other:

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事故の種類 *

転落

転落（グランドフォール）

上記をともなわない過負荷などによる傷害

落石

Other:

具体的な事故状況 *

なるべく詳しくお書き下さい。

事故の原因

事故の原因や再発防止について、お考え、ご意見があればお書き下さい。

事故の結果の被害

死亡

負傷

物損

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被害の具体的な内容

通院の有無

負傷事故の場合のみ

有

無

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通院有りの場合は日数

入院の有無

負傷事故の場合のみ

有

無

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入院有りの場合は日数

保険が適用されましたか？

適用された

適用されなかった

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その他

これまでの内容に付け加えることがあればお書き下さい。

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