クライミング事故情報報告フォーム
• 必須項目は必ず入力して下さい。それ以外の項目についても、わかる範囲でできるだけ詳しくお書き下さい。
氏名 *
性別
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年齢
郵便番号(7桁)
住所(都道府県) *
住所(市町村、番地)
自宅電話または携帯電話番号 *
メールアドレス *
事故との関係 *
発生した日(年) *
発生した日(月) *
発生した日
具体的な日が分からない場合も上旬、中旬、下旬の別でお答えいただければ助かります。
発生した時間帯 *
はっきりしない場合は、おおよそで結構です。
Time
:
発生場所 *
自然壁の場合はエリア/人工壁の場合は施設名
発生場所の住所
分かる範囲でけっこうです
天候
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気温
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ルートの種類
クライミング中の事故の場合
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ルート/課題名
自然壁の場合のみ
グレード
分かる場合のみ
発生時の状態
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事故の種類 *
具体的な事故状況 *
なるべく詳しくお書き下さい。
事故の原因
事故の原因や再発防止について、お考え、ご意見があればお書き下さい。
事故の結果の被害
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被害の具体的な内容
通院の有無
負傷事故の場合のみ
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通院有りの場合は日数
入院の有無
負傷事故の場合のみ
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入院有りの場合は日数
保険が適用されましたか?
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その他
これまでの内容に付け加えることがあればお書き下さい。
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