アレルギーっ子のフェア お申込フォーム
ここから、第14期アレルギーっ子のフェアのお申込みができます。
このお申込フォームは5名様まで一度にお申し込みをすることができます。
6名様以上のお申し込みの場合は、お手数ですが、複数回に分けてお申し込みくださいますようお願いいたします。

【自動返信メールをもちまして受付完了となります。】
お申し込み後3日以上たってもメールが届かない場合はお問合せ下さい。
複数名お申し込みの場合は、代表申込者様へ返信メールをお送りします。

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主催:認定NPO法人アレルギー支援ネットワーク
お問合せ受付時間 10:00~17:00(土・日・祝日除く)
TEL:052-485-5208
お問合せフォーム:http://www.alle-net.com/contact/
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入力いただきました個人情報は、アレルギーっ子フェアの受付のみ使用致します。

フェア参加者の人数を教えて下さい。 *
6名様以上のお申し込みの場合は、お手数ですが、6名目の方から再度、お申込をお願い致します。
1名
2名
3名
4名
5名
参加人数
その内、フェア参加の子ども(19歳以下)の人数を教えて下さい。 *
0名
1名
2名
3名
4名
子ども(19歳以下)
特別講演の申込み(大人の人数) *
参加される大人の人数を教えて下さい。
0名
1名
2名
3名
4名
5名
参加される大人の人数
特別講演の申込み(子ども(19歳以下)の人数) *
参加される子ども(19歳以下)の人数を教えて下さい。
0名
1名
2名
3名
4名
参加される子ども(19歳以下)
お名前(代表者 漢字) *
Your answer
お名前(代表者 ふりがな) *
Your answer
メールアドレス(代表者) *
半角英数でご入力ください。主にメールでのご連絡をさせていただきますので、'@gmail.com'と’@alle-net.com’が受信できるよう設定してください。
Your answer
電話番号(代表者) *
(例)000-123-4567 半角数字で(-)ハイフンを含めてご入力ください。メールでご連絡できない場合、電話にてご連絡させていただくことがございます。
Your answer
どの媒体で知りましたか? *
チラシ
メールマガジン
ホームページ
facebook
知人の紹介
その他
種類
フェアに今までに参加されたことはありますか? *
ある
ない
わからない
参加の有無
なぜ、参加したいと思いましたか? *
参加したいと思った企画を教えて下さい。複数回答可。
Required
職種:代表者 *
代表者の職種を教えて下さい。複数回答可。
Required
アレルギー疾患はありますか?(代表者) *
代表者についてお聞きします。アレルギー疾患について教えて下さい。複数回答可。
食物アレルギー
アトピー性皮膚炎
ぜん息
花粉症
アレルギーなし
わからない
その他
代表者
お名前2(同伴者)
Your answer
職業:お名前2(同伴者)
お名前2(同伴者)の職種を教えて下さい。複数回答可。
アレルギー疾患はありますか?(お名前2)
お名前2の方についてお聞きします。アレルギー疾患について教えて下さい。複数回答可。
食物アレルギー
アトピー性皮膚炎
ぜん息
花粉症
アレルギーなし
わからない
その他
お名前2
お名前3(同伴者)
Your answer
職種:お名前3(同伴者)
お名前3(同伴者)の職種を教えて下さい。複数回答可。
アレルギー疾患はありますか?(お名前3)
お名前3の方についてお聞きします。アレルギー疾患について教えて下さい。複数回答可。
食物アレルギー
アトピー性皮膚炎
ぜん息
花粉症
アレルギーなし
わからない
その他
お名前3
お名前4(同伴者)
Your answer
職種:お名前4(同伴者)
お名前4(同伴者)の職種を教えて下さい。複数回答可。
アレルギー疾患はありますか?(お名前4)
お名前4の方についてお聞きします。アレルギー疾患について教えて下さい。複数回答可。
食物アレルギー
アトピー性皮膚炎
ぜん息
花粉症
アレルギーなし
わからない
その他
お名前4
お名前5(同伴者)
Your answer
職種:お名前5(同伴者)
お名前5(同伴者)の職種を教えて下さい。複数回答可。
アレルギー疾患はありますか?(お名前5)
お名前5の方についてお聞きします。アレルギー疾患について教えて下さい。複数回答可。
食物アレルギー
アトピー性皮膚炎
ぜん息
花粉症
アレルギーなし
わからない
その他
お名前5
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