Zgłoszenie do udziału w konferencji „Dolnośląskie spotkania menedżerów opieki zdrowotnej”
Wrocław, Hotel „Haston”, 10.11.2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko uczestnika(czki) *
Oświadczam, że jestem członkiem STOMOZ (Oddz. Dolnośląskiego lub innego) *
Imię i nazwisko drugiego uczestnika(czki) (z tej samej instytucji)
Drugi uczestnik jest członkiem STOMOZ
Clear selection
Imię i nazwisko trzeciego uczestnika(czki) (z tej samej instytucji)
Trzeci uczestnik jest członkiem STOMOZ
Clear selection
Deklaruję udział w uroczystej kolacji podsumowującej konferencję *
(płatność za udział w kolacji w kwocie 150,00 zł/os. następuje na miejscu gotówką u organizatorów)
Nazwa podmiotu (szpitala, przychodni, instytucji), na który wystawiona ma zostać faktura 
Faktura zostanie wystawiona tylko za udział w konferencji. Nie doliczamy do faktury ewentualnych kosztów związanych z kolacją. Nie podanie danych do faktury spowoduje wystawienie rachunku imiennego
NIP  *
(lub PESEL w przypadku rachunku imiennego - nie na firmę)
Adres e-mail na który proszę przesłać fakturę z 7 dniowym terminem płatności *
Oświadczam, że udział pracowników w tym szkoleniu jest w całości finansowany ze środków publicznych i w związku z tym dostarczę wymagane pisemne oświadczenie *
Stosowny formularz oświadczenia został wysłany jako załącznik do komunikatu e-mailowego. Będzie także możliwość podpisania oświadczenia w dniu konferencji w biurze organizacyjnym (jeśli ktoś zamierza skorzystać z takiej możliwości prosimy zabrać z sobą pieczątkę instytucji oraz imienną osoby upoważnionej do reprezentacji) 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms