FORM CEK KONDISI KESEHATAN
MOHON UNTUK DIBACA TERLEBIH DAHULU!

1.FORM INI ADALAH TOOL UNTUK MENGECEK KONDISI & KONTROL KESEHATAN PEGAWAI PENABUR CIREBON DAN KELUARGANYA. DIHARAPKAN SEMUA PEGAWAI DAPAT MENGISI FORM INI GUNA MENJAGA DAN KONTROL UNTUK PENCEGAHAN PENYEBARAN VIRUS COVID-19.


2.UNTUK PEGAWAI YANG TIDAK MEMPUNYAI SMARTPHONE UNTUK MENGISI FORM INI , SILAHKAN MEMINJAM HP REKAN KERJA AGAR DAPAT MENGISI.

3.FORM INI AKAN DI ISI SETIAP 14 HARI SEKALI.DIMOHON KERJASAMA SEMUA PEGAWAI DAN KELUARGA BESAR BADAN PENDIDIKAN KRISTEN PENABUR CIREBON

Terimakasih.
1. NAMA *
2. POSISI BAGIAN DIPENABUR CIREBON *
Required
3. KEADAAN KESEHATAN ANDA SEKARANG *
Required
4. JIKA ANDA MENGISIKAN "SAKIT" TULISKAN SAKIT APA YANG ANDA DERITA
5. RIWAYAT PERJALANAN ANDA DINAS ATAU PERGI KELUAR KOTA " DAERAH PANDEMI COVID-19 ?
6. JIKA PERNAH KE DAERAH / KOTA MANA?
7. SUDAH BERAPA LAMA ANDA PERGI KE DAERAH TERSEBUT ?
8. APAKAH ANDA PERNAH BERTEMU ATAU KONTAK LANGSUNG DENGAN ORANG YANG POSITIF COVID-19 ?
9. BERAPAKAH JUMLAH KELUARGA ANDA YANG SUDAH BEKERJA DILUAR RUMAH ?
10. BAGAIMANA KEADAAN KESEHATAN KELUARGA ANDA YANG SUDAH BERKERJA DILUAR RUMAH ?
11. ADAKAH DARI KELUARGA ANDA YANG DATANG DARI LUAR KOTA DAERAH PANDEMI COVID-19?
12. BERKAITAN DENGAN NO.11 BAGAIMANA KESEHATANNYA ?
13. BERKAITAN DENGAN NO.12 JIKA SAKIT, SAKIT APA? MOHON DITULISKAN.
14. APAKAH ANDA KONSUMSI VITAMIN ?
15. MASUKAN ANDA DALAM BEKERJA DALAM MASA PANDEMI COVID-19
16. APAKAH ANDA BERENCANA MUDIK PADA LIBUR LEBARAN TAHUN INI ? *
Required
17. JIKA ANDA MEMILIKI NO HP/TELP SILAHKAN ISIKAN NO HP/TELP ANDA *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SMAK PENABUR Cirebon. Report Abuse