Форма запису на огляд та консультацію
Лікувально-оздоровчо-навчальний центр "Вікторія", м.Львів
Ім'я та прізвище
Your answer
Я хочу залишити ім'я в таємниці *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефону *
Your answer
Мета звернення *
Попереднє опитування (дата заповнення зазначається)
MM
/
DD
/
YYYY
Скарги (основні): *
Your answer
Головний біль *
Головокружіння *
Тошнота *
Рвота *
Порушення ходи *
Розлади чутливості (оніміння, затерпання)- описати де *
Your answer
Порушення координації *
Тремор ( права, ліва рука) *
Your answer
Порушення зору *
Порушення сечовипускання *
Порушення пам'яті та уваги *
Біль в хребті *
Your answer
Біль в суглобах *
Біль в животі *
Чоловічі проблеми *
Жіночі проблеми *
Вагітна *
Дитина *
Висока глюкоза крові *
Планована дата візиту *
MM
/
DD
/
YYYY
Оплата консультації *
Оплата консультації - обов'язкова до візиту
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.