初診矯正問診票
矯正相談の参考にさせていただきますので、回答のご協力お願いいたします。
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当院を知ったきっかけを教えて下さい。 *
矯正についてどれくらい興味があるか教えて下さい *
矯正相談にお申し込みいただいた動機について教えてください。 *
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過去に矯正治療の経験がありますか *
「はい」を選択された方は、今回の来院理由を教えてください。
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他院で矯正相談を受けたことがありますか。 *
今後、他院でも矯正相談を受ける予定はありますか。 *
気になる部分を教えてください。（複数回答可） *
Required
矯正治療に関して、最も優先順位が高いものを選んでください。 *
矯正治療に関して、２番目に優先順位が高いものを選んでください。 *
矯正治療に関して、３番目に優先順位が高いものを選んでください。 *
当てはまる癖があれば教えて下さい。（複数回答可） *
Required
全身の状態について、通院中の病院や服用中の薬剤、アレルギーなどあれば教えて下さい。 *
口の中のけがや、歯をぶつけたことがあれば、何歳頃かと状況を教えてください。
今回、矯正相談を受けられる方のご両親、ご兄弟で過去に矯正治療を受けたことのある方、矯正中の方がいればご記入ください。
今回、矯正相談を受けられる方のご両親、ご兄弟で歯並びの気になる方がいればご記入ください。（がたがた、出っ歯、受け口など）
矯正装置についてご希望があれば教えて下さい。（複数回答可） *
Required
矯正以外で気になること、興味があることあれば教えて下さい。（複数回答可） *
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