Aanmeldformulier instellingen voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)
Naam instelling *
Your answer
AGB-code instelling
Your answer
Adres *
Your answer
E-mailadres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
Heeft u nevenvestigingen? *
Zo ja, hoeveel?
Your answer
Aantal mensen werkzaam
Hoeveel MSK-artsen zijn er in uw instelling werkzaam? *
Your answer
Hoeveel andere artsen/medisch specialisten zij er in uw instelling werkzaam? *
Your answer
Hoeveel paramedici zijn er in uw instelling werkzaam? *
Your answer
Aansprakelijkheidsverzekering instelling
Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties *
Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?
Your answer
Contactpertsoon
Geslacht *
Voorletters *
Your answer
Tussenvoegsel(s) + achternaam *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Betaalgegevens
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Muscloskeletale Geneeskunde (NVAMG) om jaarlijks het totaalbedrag van uw bankrekening af te schrijven wegens aansluiting bij de klachtenregeling. Het jaartarief 2018 voor de aansluiting van een instelling is € 300,- inclusief btw.
Ik sluit mij aan bij de NVAMG Klachtenservice (wkkgz) en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *
IBAN *
Your answer
T.n.v. *
Your answer
Akkoord *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms