Aanmeldformulier instellingen voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam instelling *
AGB-code instelling
Adres *
E-mailadres *
Postcode *
Plaats *
Heeft u nevenvestigingen? *
Zo ja, hoeveel?
Aantal mensen werkzaam
Hoeveel MSK-artsen zijn er in uw instelling werkzaam? *
Hoeveel andere artsen/medisch specialisten zij er in uw instelling werkzaam? *
Hoeveel paramedici zijn er in uw instelling werkzaam? *
Aansprakelijkheidsverzekering instelling
Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties *
Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?
Contactpertsoon
Geslacht *
Voorletters *
Tussenvoegsel(s) + achternaam *
Telefoonnummer *
Betaalgegevens
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Muscloskeletale Geneeskunde (NVAMG) om jaarlijks het totaalbedrag van uw bankrekening af te schrijven wegens aansluiting bij de klachtenregeling. Het jaartarief 2018 voor de aansluiting van een instelling is  € 300,- inclusief btw.
Ik sluit mij aan bij de NVAMG Klachtenservice (wkkgz) en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *
IBAN *
T.n.v. *
Akkoord *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms