Aanmeldformulier instellingen voor de NVAMG Klachtenservice (Wkkgz)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Naam instelling *

AGB-code instelling

Adres *

E-mailadres *

Postcode *

Plaats *

Heeft u nevenvestigingen? *

Nee

Zo ja, hoeveel?

Aantal mensen werkzaam

Hoeveel MSK-artsen zijn er in uw instelling werkzaam? *

Hoeveel andere artsen/medisch specialisten zij er in uw instelling werkzaam? *

Hoeveel paramedici zijn er in uw instelling werkzaam? *

Aansprakelijkheidsverzekering instelling

Heeft u een aansprakelijkheidsverzekering voor instellingen en organisaties *

Nee

Zo ja, wat is de naam van de verzekeraar?

Contactpertsoon

Geslacht *

Man

Vrouw

Voorletters *

Tussenvoegsel(s) + achternaam *

Telefoonnummer *

Betaalgegevens

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Muscloskeletale Geneeskunde (NVAMG) om jaarlijks het totaalbedrag van uw bankrekening af te schrijven wegens aansluiting bij de klachtenregeling. Het jaartarief 2018 voor de aansluiting van een instelling is € 300,- inclusief btw.

Ik sluit mij aan bij de NVAMG Klachtenservice (wkkgz) en het is mij bekend dat ik een aansprakelijkheidsverzekering dien te hebben die de kosten van een uitspraak van de Geschillencommissie Eza dekt. *

Akkoord

IBAN *

T.n.v. *

Akkoord *

Akkoord

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms