新和國小附幼  校園常見傳染病通報健康中心表單


親愛的家長您好

若幼生身體不適就醫為下列疾病，請依規定請病假填報此表單通知幼兒園健康中心

  1. 流行性感冒-A型流感
  2. 流行性感冒- B型流感
  3. 腸病毒
  4. 水痘
  5. 病毒型腸胃炎(諾羅、輪狀、腺病毒)
  6. 傳染性結膜炎
  7. 肺炎黴漿菌

🌟幼兒園健康中心收到表單，會再與您電話聯繫確認學生復課日期，並依照教育部規定通報教育局及衛生局。

🌟學生請假~請家長與導師聯繫。



如有疑問可與健康中心聯繫，電話:29400170轉866.860

感謝家長的配合填寫,讓健康中心護理師及老師可以盡速的瞭解您寶貝的健康狀況,也留意班上其他幼生的身體狀況!保護自己的孩子也保護其他小朋友.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
校園常見傳染病說明及請假規定    
學生班級*  
 *
座號* *
學生姓名*  
 *
出生日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
學生為下列哪項疾病?*  
 *
發病日期 *  
 *
MM
/
DD
/
YYYY
症狀，例如:發燒.喉嚨痛.喉嚨有水泡
 *
就醫日期*  
 *
MM
/
DD
/
YYYY
學生就醫醫療院所 * *
有無注射過疫苗(如流感疫苗、腸病毒疫苗等)與注射疫苗的日期 *
最後到校日 *
MM
/
DD
/
YYYY
有無同校的兄弟姊妹，有請寫班級及姓名*  
 *
學生有無參加課後班及安親班(安親班者，請在其他填寫安親班名稱)*  
 *
同住家人有幾位 *
同住家人是否有人有相同症狀(發燒、流鼻水、喉嚨痛等) *
家長姓名及連絡電話 (方便接受健康中心電訪的電話)*  
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 新北市政府教育局. Report Abuse
Google Forms