ปฎิบัติธรรมส่งท้ายปีเก่าต้อนรับปีใหม่ 29-1 ธันวาคม 2561
ณ วัดพระธาตุผาซ่อนแก้ว ต.แคมป์สน อ.เขาค้อ จ.เพชรบูรณ์
คำนำหน้าชื่อ *
Your answer
ชื่อ *
Your answer
นามสกุล *
Your answer
เพศ *
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน *
Your answer
อายุ *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก *
(ตัวอย่างการกรอก 089-999-9999)
Your answer
อีเมล์ *
(กรุณาตรวจสอบอีเมล์ที่ท่านกรอกให้ถูกต้อง เนื่องจากจะใช้เป็นช่องทางหลักในการติดต่อกับท่าน ถ้าท่านไม่มีอีเมล์แต่สมัครพร้อมกับผู้สมัครท่านอื่น ให้ใช้เมล์เดียวกันได้ แต่ถ้าไม่มีจริง ๆ ให้กรอกว่า "ไม่มี")
Your answer
อีเมล์ กรุณากรอกอีเมลเดิมซ้ำอีกครั้ง *
(กรุณาตรวจสอบอีเมล์ที่ท่านกรอกให้ถูกต้อง เนื่องจากจะใช้เป็นช่องทางหลักในการติดต่อกับท่าน ถ้าท่านไม่มีอีเมล์แต่สมัครพร้อมกับผู้สมัครท่านอื่น ให้ใช้เมล์เดียวกันได้ แต่ถ้าไม่มีจริง ๆ ให้กรอกว่า "ไม่มี")
Your answer
ที่อยู่ปัจจุบัน *
Your answer
การเดินทาง *
แนวทางการปฏิบัติธรรมอื่นๆ ที่ท่านเคยศึกษา
Your answer
ถ้ามีโรคประจำตัว และ/หรือ ยาที่ใช้ประจำ โปรดระบุ
(ถ้ามีปัญหาเรื่องการเดิน, ขา หรือ ข้อเข่า โปรดระบุด้วย)
Your answer
ในกรณีฉุกเฉิน ติดต่อ
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
ความสัมพันธ์ *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *
(ตัวอย่างการกรอก 089-999-9999)
Your answer
กรุณาตรวจสอบข้อมูลที่ท่านกรอกให้เรียบร้อยก่อนคลิก Submit เนื่องจากมีผู้กรอกข้อมูล email และ เบอร์โทรศัพท์ผิดบ่อยครั้ง และถ้าข้อมูลผิดท่านจะไม่สามารถกลับไปแก้ไขได้ ต้องกรอกใบสมัครเข้ามาใหม่เท่านั้น
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วัดพระธาตุผาซ่อนแก้ว. Report Abuse - Terms of Service