Inschrijving KSA Opwijk
Werkjaar 2019 - 2020
Algemene gegevens KSA'er
Naam KSA'er: *
Your answer
Ban: *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Algemene gegevens ouder/voogd
Naam ouder/voogd: *
Your answer
Adres: *
Your answer
E-mailadres:
Your answer
Telefoon(bij voorkeur GSM): *
Your answer
Medische gegevens KSA'er
Huisarts:
Your answer
Bestaat er een relevante medische historiek (ingrepen, (chronische) ziekten,...)?
Your answer
Zijn er andere aandachtspunten waar de begeleiding rekening dient mee te houden? :
Your answer
Wanneer werd uw zoon het laatst gevaccineerd tegen klem?:
Your answer
Overige
Moeten de leiders van uw zoon ook nog eens langskomen?: *
Andere inlichtingen of opmerkingen?:
Your answer
Betaling
Gelieve 30 EUR over te schrijven op het rekeningnummer van KSA Opwijk, BE17 9733 5402 9321. Bij deze inschrijving zijn verzekering en koek & sap inbegrepen.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.