JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Registro de kit genético
En este formulario podrás registrar tu kit genético de EASYCODE.
Es importante revisar el aviso de privacidad. Disponible
Aquí
Consentimiento informado que se podrá descargar
Aquí
Video de toma de muestra
Aquí
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre completo
*
Your answer
Agrega el código de etiqueta encontrado en tu kit genético
*
Your answer
Selecciona el paquete adquirido
*
Ancestría
TamizG (Condiciones herediatrias)
NutriG (Nutrición personalizada)
ControlG (Diabetes, Obesidad, Cardiovascular, Mental)
Otro (especificar en la siguiente pregunta)
En caso de haber seleccionado otro, por favor, especificar tipo de estudio solicitado
Your answer
Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Sexo
*
Hombre
Mujer
Other:
Lugar de nacimiento
*
México
Estados Unidos
Other:
Teléfono de contacto
*
Your answer
Correo (
ejemplo@gmail.com
)
*
Your answer
Dirección en el siguiente orden: 1.-Calle 2.-número, 3.-Código postal, 4.-Colonia, 5.-ciudad, 6.-estado.
*
Your answer
*
Acepto que se realice el análisis genético de mi muestra, que se genere mi reporte genético y que se me brinde la información. Así mismo, autorizo que mis datos sean tratados de acuerdo al aviso de privacidad.
Acepto que he leído el formato del consentimiento informado y que con la activación de esta casilla otorgo mi consentimiento para los fines descritos en este formato.
Entiendo que mi test genético me brinda información genética y no diagnósticos y que se me ha sugerido consultar a un experto
He revisado las instrucciones y he llenado correctamente el consentimiento informado encontrados en mi kit genético
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report