アンケート
ご来院いただいての感想をお願いしております。
差支えのない範囲で構いませんので、ご回答いただけると幸いです。
当アンケートでご記入いただいた個人情報は、当院の施術内容等の改善のため、
また許可を頂けた場合はwebサイトやSNS、広告のみに使用させていただきます。

①~⑦すべての質問にご回答いただけた場合、次回ご来院時に
「次回施術時500円オフ」もしくは「耳つぼジュエリー・シール鍼・お灸サンプル等サービス」させていただきます。

①webサイト等掲載に関するご質問
ご感想をwebサイト等に掲載してもよろしいでしょうか?
またその場合、お名前や顔写真の掲載は可能でしょうか。
(ご感想のみ〇の場合は匿名にて掲載させていただく場合があります)
掲載可能なものすべてをお選びください。 *
Required
イニシャル・ニックネーム・名字のみなどを選択された方は掲載可能なお名前をご記入ください。
Your answer
掲載OKの場合、直筆での掲載は可能でしょうか。
②ご感想・ご意見について
実際に来院されてみての感想、気になることがあれば具体的にお書きください。
小さなことでもかまいません。
ご感想・ご意見 *
Your answer
以下の質問もご回答お願いいたします。
掲載不可になっている項目に関しては掲載することはありませんので、アンケートとしてご協力お願いいたします。
③お名前(顔写真OKの場合必ずご記入ください)
Your answer
④会員番号
Your answer
⑤生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
⑥お住まい(区市町村まで)
Your answer
⑦メールアドレス
Your answer
★直筆のご感想の掲載OKの方
メール(info@aqua-shinkyu.com)
または
LINE@(https://line.me/R/ti/p/%40jir0064o)
までお送りいただけますようお願いいたします。
①~⑦すべてにご回答いただけた場合、「次回施術時500円オフ」もしくは「耳つぼジュエリー・シール鍼・お灸サンプル等サービス」させていただきます。
ご協力ありがとうございました。
今後ともよろしくお願いいたします。

Aquaアロマ鍼灸マッサージ 
院長 辻本香緒里

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