2026-2027 Fiche Médical - Medical Form
Fiche de renseignements médicaux du patineur - un par patineur / Skater's medical Information Sheet - one per skater
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Nom du patineur / Name of skater   *
  Date de naissance / Date of Birth (YYYY‐MON‐DD)   *
MM
/
DD
/
YYYY
No. assurance‐maladie / Medicare Card Number   *
Exp. Ass Mal./ Medicare No  Expiry *
Le patineur habite avec / The skater resides with   *

Nom de la (des) personne(s) avec qui le/la patineur(se) habite. Exemple : Parent(s) : p. ex., John Smith, Maria Smith /  Name of the person (s) the skater resides with. example: Parent(s): e.g., John Smith, Maria Smith

 *
Personne en cas d'urgence (autre que les parents)  Nom (Il, elle, ils), Lien, Téléphone / Contact in case of emergency (other than parent)    / Name (He, she, they),  Relationship, Telephone
PAS BESOIN POUR LES PATINEURS INSCRIT DANS LES COURS DE PATINAGE PLUS OU ADULTES
 Nom d'Entraineur (s) + Téléphone / NOT REQUIRED FOR SKATERS REGISTERED IN CANSKATE OR ADULT CLASSES Name of Coach(s) + Telephone
Professionnel médical (Nom - téléphone)  / Medical Professional (Name - Telephone)
Dernier examen médical / Date of Last medical exam* (YYYY‐MON‐DD)   *Avant qu'un patineur participe à un programme de patinage, toute maladie ou blessure devrait être vérifiée par le médecin du patineur.    / Before a skater participates in a skating program, all medical conditions or injuries must be verified by the skaters physician
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