看護学生 インターンシップ・病院見学申込フォーム
竹田綜合病院でのインターンシップ（職場体験）・病院見学をお申し込み頂けます。
たくさんのご参加をお待ちしております。
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学年
4年生
3年生
2年生
1年生
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希望コース
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インターンシップ（9:30-15:30）か病院見学（13:00-15:30）どちらか選択して下さい。
インターンシップ（9:30-15:30）希望
病院見学（13:00-15:30）希望
連絡先携帯番号
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ハイフンを付けて入力して下さい。 入力例）090-1234-××××
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連絡先メールアドレス
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受付完了の確認連絡をいたしますので、携帯電話番号又はメールアドレスはどちらか必ず入力して下さい。
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見学希望日（第一希望）
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希望日は第二希望まで入力して下さい。
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見学希望日（第二希望）
MM
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YYYY
郵便番号
ハイフンを付けて入力して下さい。 入力例）965-8585
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住所
インターンシップご希望の方は参加要項を郵送しますので、ご住所を必ず入力して下さい。病院見学コースの方は省略可です。
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インターンシップで職場体験したい分野・病棟（第一希望）
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（例）小児科病棟、呼吸器内科病棟など
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インターンシップで職場体験したい分野・病棟（第二希望）
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ご質問やお問い合わせ事項があればご記入下さい。
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