看護学生　インターンシップ・病院見学申込フォーム

竹田綜合病院でのインターンシップ（職場体験）・病院見学をお申し込み頂けます。
たくさんのご参加をお待ちしております。

氏名（漢字）

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氏名（かな）

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学校名

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希望コース

インターンシップ（9:30-15:30）か病院見学（13:00-15:30）どちらか選択して下さい。

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連絡先携帯番号

ハイフンを付けて入力して下さい。　入力例）090-1234-××××

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連絡先メールアドレス

受付完了の確認連絡をいたしますので、携帯電話番号又はメールアドレスはどちらか必ず入力して下さい。

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見学希望日（第一希望）

希望日は第二希望まで入力して下さい。

見学希望日（第二希望）

郵便番号

ハイフンを付けて入力して下さい。　　入力例）965-8585

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住所

インターンシップご希望の方は参加要項を郵送しますので、ご住所を必ず入力して下さい。病院見学コースの方は省略可です。

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インターンシップで職場体験したい分野・病棟（第一希望）

（例）小児科病棟、呼吸器内科病棟など

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インターンシップで職場体験したい分野・病棟（第二希望）

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ご質問やお問い合わせ事項があればご記入下さい。

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