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認定診断書に係る参考資料
特別児童扶養手当などの診断書作成時の参考資料となります。ご記入下さい。必須項目以外でご不明な部分は空欄でも構いません。
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お子さんの氏名（漢字）
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お子さんのしめい（かな）
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お子さんの生年月日
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和暦〇年〇月〇日 とお書き下さい。 例）令和2年11月15日
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お子さんの年齢 〇歳
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お子さんの性別
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男
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住所郵便番号
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住所
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連絡先電話番号
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連絡先メールアドレス
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パソコンからのメールが受信できるアドレスを入力下さい
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知的障害に関する情報
診断書作成時に必要な情報です。年月を含めて、分かる範囲でなるだけ詳しく入力してください。
相談のきっかけ
始めて、お子さんの発達に関して相談等をしたきっかけは、いつ、どこへ、どんな内容でしたか？
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障害に関わる初回診察日
診断がついた日はいつでしたか？
Your answer
障害に関わる初回診察日
特別児童扶養手当の申請やその他の申請に係る診察を初めて受けたのはいつでしたか？
Your answer
療育手帳
初回判定日
初めて療育手帳の判定を受けた日はいつですか？
Your answer
療育手帳
初回障害程度
療育手帳の判定を受けた時の初回障害程度はいくつでしたか？
Your answer
既往歴
今まにかかったことがある
病気は何ですか？熱性けいれん、てんかん発作、気管支喘息、中耳炎、など
Your answer
生育歴（わかる範囲で記入）
お子さんの今までのことをお聞かせ下さい。不明な場合は不明と記入して下さい。
胎生期（わかる範囲で記入）
胎生期（お腹の中にいる時期、お母さんの心身の健康状態も含め、何か特記事項があれば記入してください）
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在胎期間（母子手帳を参照）
*
お腹の中にいる在胎期間は〇週〇日でしたか？
Your answer
分娩（母子手帳を参照）
*
分娩の時にあてはまるものを全て選んでください
正常
骨盤位
前早期破水
吸引分娩
帝王切開
仮死
Other:
Required
出生時体重
*
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出生時身長
*
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乳児期の栄養は
*
母乳
混合
人工（ミルク）
首すわり
*
首すわりは〇ヶ月でしたか？
Your answer
自分で座る
*
自分で座れるようになったのは〇ヶ月でしたか？
Your answer
はいはい
*
はいはい、ができる
ようになったのは〇ヶ月でしたか？
Your answer
ひとり歩き
*
一人歩きが、できる
ようになったのは〇ヶ月でしたか？
Your answer
ことば
*
意味のある片言が、でる
ようになったのは〇ヶ月でしたか？
Your answer
1歳半健診
*
何か指摘されたこと等があれば記入してください。ない場合はなしと記入してください。
Your answer
3歳児健診
*
何か指摘されたこと等があれば記入してください。ない場合はなしと記入してください。
Your answer
幼児期就園先
〇〇幼稚園・保育園・子ども園に〇才から就園しましたか？
Your answer
幼児期就園先の様子
園生活で特記するようなエピソードがあれば記入して下さい。
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療育先
なんという療育先を〇歳から利用していますか？ 利用がない場合はなしとなしと記入してください。
利用中止施設も含めて書いてください。
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